9. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Безусловно, степень усвоения той или иной проблемы зависит от искусства донести ее до аудитории. Но также общеизвестно, что нельзя добиться глубоких знаний без методов контроля и самоконтроля
С целью закрепления полученных знаний мы предлагаем тесты трех уровней классического контроля.
9.1. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ I УРОВНЯ ОБУЧЕНИЯ («ЗНАНИЯЗНАКОМСТВА»)
1.Кровоснабжение яичников осуществляется: А. Маточной артерией.
Б. Яичниковой артерией.
В. Подвздошно-поясничной артерией.
Г. Внутренней половой и яичниковой артерией.
Д. Яичниковой ветвью маточной и яичниковой артериями. Е. Внутренней подвздошной артерией.
Ж. Наружной подвздошной артерией. З. Общей подвздошной артерией.
И. Брюшной аортой.
2.Топографоанатомические особенности яичников:
А. Покрыты париетальной брюшиной.
Б. Соединены со стенками таза собственными связками.
В. Являются производными парамезонефрического протока. Г. Являются производными урогенитального синуса.
Д. Соединены со стенками таза подвешивающими (воронко-тазовыми связками).
Е. Покрыты цилиндрическим эпителием.
Ж. Соединены со стенками таза круглыми связками матки. З. Покрыты висцеральной брюшиной.
И. Расположены в забрюшинном пространстве.
93
3.Индифферентная стадия развития гонад завершается на: А. 1-й неделе гестации.
Б. 14-й неделе гестации. В. 30-й неделе гестации. Г. 6-й неделе гестации.
Д. 10-й неделе гестации. Е. 5-й неделе гестации. Ж. 3-м месяце гестации. З. 5-м месяце гестации. И. 7-м месяце гестации.
4.С какого месяца внутриутробного развития плода начинается эндокринная функция яичников:
А. С 5-го месяца. Б. С 5-й недели. В. С 15-й недели. Г. С 3-го месяца. Д. С 24-й недели. Е. С 21-го дня. Ж. С 28-й недели. З. С 8-й недели. И. С 8-го месяца.
5.Эстрогены преимущественно секретируются:
А. Клетками гранулезы яичника.
Б. Клетками лютеинизирующей гранулезы яичника. В. Клетками стромы яичника.
Г. Клетками коркового вещества надпочечника. Д. Клетками мозгового вещества надпочечника. Е. Клетками гипофиза.
94
Ж. Клетками гипоталамуса.
З. Эндометриальными клетками матки. И. Клетками щитовидной железой.
6.Прогестерон преимущественно секретируется: А. Клетками гранулезы яичника.
Б. Клетками гипофиза.
В. Клеткми лютеинизирующей гранулезы яичника. Г. Клетками теки яичников.
Д. Клетками гипоталамуса.
Е. Клетками щитовидной железой.
Ж. Клетками коркового вещества надпочечников. З. Клетками мозгового вещества надпочечников. И. Хилюсными клетками яичника.
7.В состав хирургической ножки опухоли яичника не входят: А. Собственная связка яичника.
Б. Круглая связка матки. В. Широкая связка матки. Г. Маточная труба.
Д. Крестцово-маточная связка. Е. Брыжейка тонкого кишечника. Ж. Кардинальная связка.
З. Подвешивающая (воронко-тазовая) связка. И. Пузырно-маточная складка.
8.Наиболее информативный метод для дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки и опухоли яичника:
А. Бимануальное влагалищное исследование. Б. Ультразвуковое исследование.
95
В. Гистеросальпингография.
Г. Зондирование полости матки.
Д. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Е. Лапароскопия.
Ж. Лапароцентез. З. Кольпоскопия. И. Гистероскопия.
9.Объем хирургического лечения при пограничных эпителиальных опухолях с поражением одного яичника у больных репродуктивного возраста:
А. Односторонняя аднексэктомия.
Б. Удаление опухоли (цистаденомэктомия).
В. Надвлагалищная ампутация матки с опухолью яичника. Г. Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Д. Надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция сальника. Е. Аднексэктомия, биопсия здорового яичника, резекция сальника.
Ж. Двусторонняя аднексэктомия.
З. Двусторонняя аднексэктомия, резекция сальника. И. Цистаденомэктомия, биопсия здорового яичника.
10.Удаление сальника при злокачественных опухолях яичника необходимо выполнять:
А. У больных репродуктивного возраста. Б. При всех стадиях.
В. Только при 2 стадии. Г. Только при асците.
Д. Только при метастазах в сальник. Е. При метастатических опухолях. Ж. Только при I стадии.
З. У больных пременопаузального возраста при всех стадиях.
96
И. При рецидивах опухолей.
11.Метастатическое поражение яичников невозможно при: А. Фиброаденоме молочной железы.
Б. Аденокарциноме тела матки.
В. Злокачественном поражении одного из яичников. Г. Колоректальном раке.
Д. Эндометриозе матки. Е. Раке Крукенберга. Ж. Миоме матки.
З. Раке щитовидной железы.
И. Раке поджелудочной железы.
12.Дермоидная киста - это:
А. Доброкачественная опухоль яичника. Б. Злокачественная опухоль яичника.
В. Пограничная муцинозная опухоль яичника.
Г. И доброкачественная, и злокачественная опухоль яичника. Д. Опухолевидный процесс яичника.
Е. Метастатическая опухоль яичника. Ж. Герминогенная опухоль яичника. З. Эпителиальная опухоль яичника.
И. Стромальноклеточная опухоль яичника.
13. Для фибромы яичника характерны: А. Ациклические маточные кровотечения. Б. Аменорея, вирильный синдром.
В. Альгодисменорея, бесплодие. Г. Асцит, анемия, гидроторакс. Д. Доброкачественное течение.
97
Е. Развитие гиперплазии, полипоза эндометрия матки. Ж. Поражение женщин пожилого возраста.
З. Симптомы тиреотоксикоза.
И. Покраснение лица, бронхоспазм.
14.Определите тактику лечения больной репродуктивного возраста с доброкачественной опухолью яичника:
А. Гормональная терапия в течение 2-3 месяцев, при отсутствии эффекта - лапаротомия, аднексэктомия.
Б. Противовоспалительная терапия в течение 1-2 менструальных циклов, при отсутствии эффекта – лапаротомия, резекция яичника.
В. Экстренная лапаротомия или лапароскопия, аднексэктомия. Г. Лапаротомия в плановом порядке, аднексэктомия.
Д. Наблюдение, при наличии осложнений – лапаротомия, аднексэктомия. Е. Гормональная терапия и диспансерное наблюдение.
Ж. Плановая лапаротомия, аднексэктомия, последующая химиотерапия. З. Химиотерапия.
И. Плановая лапаротомия, аднексэктомия, последующая лучевая терапия.
15.Какие симптомы не характерны для эпителиального рака яичников:
А. Увеличение живота.
Б. Повышение температуры тела без признаков инфекционного заболевания. В. Боли в животе неопределенного характера и локализации.
Г. Увеличение массы тела. Д. Снижение массы тела.
Е. Повышение СА-125 выше 35 Ед/мл. Ж. Правосторонний плеврит.
З. Асцит.
И. Повышение άФП, ХГ.
98
16.Объем клинико-инструментального обследования больной при подозрении на злокачественную опухоль яичников не включает:
А. УЗИ половых органов.
Б. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища с цитологическим исследованием полученного аспирата.
В. Электроэнцефалография.
Г. Количественное определение содержание в крови СА-125.
Д. Количественное определение содержания в крови онкомаркера PSA. Е. УЗИ брюшной полости.
Ж. Рентгенологическое исследование органов грудной полости. З. ЭКГ.
И. Лапароскопия.
17.К гормонально активным опухолям яичников не относится:
А. Гранулезноклеточная опухоль. Б. Дисгерминома.
В. Серозная опухоль. Г. Муцинозная опухоль. Д. Гинандробластома. Е. Фиброма.
Ж. Андробластома. З. Опухоль Лейдига. И. Струма яичника.
18. При увеличении уровня СА-125 в послеоперционрном периоде после удаления пограничных опухолях необходимо предпринять:
А. Иммунотерапию.
Б. Химиолучевую терапию. В. Лучевую терапию.
Г. Химиотерапию.
99
Д. Химио- в сочетании с иммунотерапией. Е. Релапаротомию.
Ж. Гормональную терапию. З. Физиолечение.
И. Санаторно-курортное лечение.
19. I стадия рака яичников не включает:
А. Опухоль занимает ½ часть одного яичника. Б. Опухоль занимает полностью один яичник. В. Опухоль занимает оба яичника.
Г. Одиночный метастаз в сальник.
Д. Опухоль занимает 1/3 часть одного яичника.
Е. Опухоль распространяется на органы и стенки малого таза. Ж. Наличие опухолевого разрастания на поверхности яичника. З. Наличие плеврита.
И. Опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы.
20. Объем операции при подозрении на злокачественное поражение яичников у больной 55 лет заключается:
А. В удалении придатков матки на стороне поражения.
Б. В надвлагалищной ампутации матки с придатками и резекцией большого сальника.
В. В экстирпации матки с придатками.
Г. В удалении придатков матки с обеих сторон.
Д. В надвлагалищной ампутации матки с придатками.
Е. В экстирпации матки и удалении парааортальных лимфатических узлов. Ж. В надвлагалишной ампутации матки с пораженными придатками.
З. В удалении придатков матки с обеих сторон и резекцией большого сальника. И. В биопсии пораженных яичников.
100
21. Андробластома – это:
А. Доброкачественная опухоль. Б. Злокачественная опухоль.
В. И доброкачественная, и злокачественная опухоль. Г. Опухолевидный процесс.
Д. Метастатическая опухоль. Е. Эпителиальная опухоль.
Ж. Эстрогенпродуцирующая опухоль. З. Гормональноактивная опухоль.
И. Опухоль, состоящая из тека-клеток и гранулезных клеток.
22.Патогномоничные симптомы эндометриоидной кисты: А. Ациклические маточные кровотечения.
Б. Аменорея, вирильный синдром. В. Альгодисменорея, бесплодие. Г. Асцит, анемия, гидроторакс.
Д. Патогномоничные симптомы отсутствуют. Е. Гиперполименоррея.
Ж. Потеря веса, отсутствие аппетита. З. Диспареуния.
И. Покраснение лица, диарея, бронхоспазм, периферические отеки.
23.II стадия рака яичника - это:
А. Опухоль полностью выполняет один яичник.
Б. Опухоль ограничена двумя яичниками без поражения их капсулы.
В. Опухоль распространяется и/или метастазирует в матку и/или одну или обе трубы.
Г. Опухоль распространяется на другие ткани таза. Д. Наблюдается правосторонний плеврит.
101
Е. Выявляются внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем диаметре.
Ж. Опухоль в одном яичнике, имеются опухолевые разрастания на поверхности яичника.
З. Метастазы рака Крукенберга.
И. Сочетание с раком молочной железы.
24.К эпителиальной опухоли яичников не относятся: А. Гонадобластома.
Б. Тубоовариальная опухоль. В. Цистаденокарцинома.
Г. Пиоовар. Д. Текома.
Е. Андробластома. Ж. Рак Крукенберга. З. Фиброма.
И. Фолликулярная киста.
25.Гранулезная опухоль – это:
А. Доброкачественная опухоль. Б. Злокачественная опухоль.
В. И доброкачественная, и злокачественная опухоль. Г. Опухоль стромы полового тяжа.
Д. Метастатическая опухоль.
Е. Гормональнонеактивная опухоль. Ж. Андрогенопродуцирующая опухоль. З. Герминогенная опухоль.
И. Эстрогенпродуцирующая опухоль.
102
26. В группу высокого риска развития опухолей яичников не включают:
А. Женщин, в анамнезе у которых много родов с последующими длительными периодами лактации.
Б. Женщин, беременевших, но не рожавших. В. Женщин с кровотечением в постменопаузе.
Г. Женщин, имеющих наследственно обусловленную предрасположенность к развитию рака органов репродуктивной системы.
Д. Женщин, длительно использующих гормональную контрацепцию. Е. Женщин, не живших половой жизнью, не беременевших.
З. Больных, длительно находящихся на дипансерном учете по поводу субсерозной миомы матки.
И. Больных с РМЖ в анамнезе.
Правильные ответы
Вопрос |
Ответ |
Вопрос |
Ответ |
1 |
Д |
14 |
Г |
2 |
Д |
15 |
Г, И |
3 |
Г |
16 |
В, Д, З |
4 |
А |
17 |
Б, В, Г, Е |
5 |
А |
18 |
Г |
6 |
В |
19 |
Г, Е, З |
7 |
Б, В, Д, Е, Ж, И |
20 |
Б |
8 |
Е |
21 |
В, З |
9 |
Е |
22 |
В, З |
10 |
Б |
23 |
В, Г |
11 |
А, Д, Ж |
24 |
А, Б, Г, Д, Е, Ж, З, И |
12 |
А,Ж |
25 |
В, Г, И |
13 |
Г, Д, Ж |
26 |
А, Д |
103
9.2. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ II УРОВНЯ ОБУЧЕНИЯ («ЗНАНИЯ-КОПИИ»)
1.С какого периода внутриутробного развития плода возникает эндокринная функция яичников.
2.Опишите строение и топографическую анатомию яичников.
3.Назовите основные функции яичников.
4.Какие гормоны продуцируются структурами яичника.
5.Назовите основные этиологические факторы эпителиальных опухолей яичников.
6.Назовите основные этиологические факторы неэпителиальных опухолей яичников.
7.Какие гены ответственны за возникновение наследственных форм рака яичников.
8.Из какого морфологического субстрата яичников образуются эпителиальные опухоли.
9.Источники формирования неэпителиальных опухолей яичников.
10.Сколько выделяют этапов в канцерогенезе и назовите их.
11.Какие морфологические и функциональные свойства характерны для злокачественной опухоли.
12.Какой тип метастазирования преобладает при злокачественных эпителиальных опухолях яичников.
13.От какого фактора зависит, прежде всего, скорость и массивность метастазирования эпителиальных опухолей яичников.
14.Назовите основной тип метастазирования злокачественных неэпителиальных опухолей яичников.
15.На какие группы разделены все новообразования яичников согласно гистологической классификации.
16.В группу эпителиальных новообразований входят опухоли следующих гистотипов.
104
17.По клеточному составу и биологическим свойствам все эпителиальные опухоли делятся на…
18.Принципиальные различия доброкачественных, пограничных и злокачественных форм эпителиальных опухолей яичников.
19.Назовите характер поражения при I стадии распространения рака яичников согласно классификации FIGO.
20.Назовите характер поражения при II стадии распространения рака яичников согласно классификации FIGO.
21.Назовите характер поражения при III стадии распространения рака яичников согласно классификации FIGO.
22.Назовите характер поражения при IV стадии распространения рака яичников согласно классификации FIGO.
23.Какие эпителиальные опухоли являются наиболее часто встречающимися.
24.Особенности гистологической структуры серозных опухолей.
25.Назовите макроскопические особенности муцинозных опухолей.
26.Что такое псевдомиксома.
27.Из какого источника развиваются эндометриоидные опухоли яичников.
28.Охарактеризуйте макроскопическую структуру эндометриоидных опухолей.
29.Назовите характерные гистологические особенности эндометриоидных опухолей.
30.Какого возраста женщины преимущественно поражаются опухолью Бренера.
31.В группу неэпителиальных новообразований входят опухоли следующих гистотипов.
32.Какие опухоли относятся к эстрогенпродуцирующим.
33.Какие опухоли относятся к андрогенпродуцирующим.
34.К какой группе опухолей относится тератома яичника.
35.Охарактеризуйте макроскопическое и гистологическое строение тератомы яичника.
105
36.Что такое метастатические опухоли яичников, назовите их основной источник.
37.Какие женщины составляют группу повышенного риска по развитию рака яичника.
38.Перечислите клинические симптомы эпителиальных опухолей яичников.
39.Причины поздней диагностики эпителиальных опухолей яичников.
40.Перечислите клинические симптомы эстрогенпродуцирующих опухолей яичников.
41.Перечислите клинические симптомы андрогенпродуцирующих опухолей яичников.
42.Назовите основные инструментальные методы диагностики опухолей яичников.
43.Что такое опухолевые маркеры ОМ.
44.Назовите основной онкомаркер для диагностики рака яичников.
45.Назовите онкомаркеры, определяемые при диагностике герминогенных опухолей яичников.
46.Какой материал используется с целью его цитологического исследования для уточнения характера опухоли яичников.
47.Цель проведения диагностической лапароскопии (лапаротомии).
48.Какой лабараторно-диагностический метод позволяет окончательно установить диагноз и характер опухоли яичника.
49.Назовите основной метод лечения доброкачественных опухолей яичников.
50.Почему обязательным компонентом хирургического лечения пограничных опухолей яичников является удаление большого сальника
51.Назовите ведущий метод лечения рака яичников.
52.Назовите радикальный объем оперативного вмешательства при раке яичников.
53.С какой стадии распространения опухолевго процесса яичников всем больным показано проведение химиотерапии.
54.Осложнения и побочные эффекты химиотерапии.
106
55. При каких опухолях яичников возможно проведение гормонотерапии, как компонента комплексного лечения.
Правильные ответы
Вопрос |
Ответ (страница) |
Вопрос |
Ответ (страница) |
1 |
7 |
29 |
27 |
2 |
8-9 |
30 |
32 |
3 |
10 |
31 |
19-20 |
4 |
11 |
32 |
34-35 |
5 |
11 |
33 |
36-37 |
6 |
15 |
34 |
20, 40 |
7 |
14 |
35 |
40 |
8 |
15 |
36 |
42 |
9 |
18 |
37 |
44-45 |
10 |
16 |
38 |
46-47 |
11 |
17 |
39 |
48, 50 |
12 |
17 |
40 |
48 |
13 |
17 |
41 |
49-50 |
14 |
18 |
42 |
51, 54-55, 57-58 |
15 |
19 |
43 |
55 |
16 |
19 |
44 |
55 |
17 |
21 |
45 |
56 |
18 |
21-22 |
46 |
58-59 |
19 |
22 |
47 |
59 |
20 |
22-23 |
48 |
60 |
21 |
23 |
49 |
61 |
22 |
23 |
50 |
62 |
23 |
23 |
51 |
63 |
24 |
23 |
52 |
63 |
25 |
25 |
53 |
66 |
26 |
25 |
54 |
69 |
27 |
27 |
55 |
71 |
28 |
27 |
|
|
107
9.3. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ III УРОВНЯ ОБУЧЕНИЯ («ЗНАНИЯУМЕНИЯ», СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ)
Задача 1.
Больная 45 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли в низу живота, тошноту, повышение температуры до 37,3, снижение массы тела в течение месяца на 7 кг, запоры Из анамнеза: страдала первичным бесплодием, беременностей не было. Менструации с 17 лет, установились сразу, сейчас через 30 дней, по 5-6 дней, умеренно болезненные в первый день, в незначительном количестве.
Объективно: вес 50 кг, рост 160 см. Состояние средней степени тяжести, пульс 84 в минуту, ритмичный, АД 130/80. При аускультации сердечные тоны ритмичные, в легких дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Через брюшную стенку в нижних отделах живота пальпируется плотноэластической консистенции образование размером 12х10 см, чувствительное при пальпации. При внутреннем исследовании: шейка цилиндрическая, не изменена, зев закрыт, выделения незначительные белого цвета. Матка отчетливо не определяется из-за опухоли, которая нижним полюсом занимает малый таз, деформируя заднюю стенку влагалища. Образование неподвижное, плотноэластической консистенции, с крупнобугристой поверхностью.
Стул нерегулярный, запоры. Мочеиспускание свободное, диурез достаточный.
1.Предполагаемый диагноз.
2.Основные принципы диагностики и лечения.
Ответ.
Диагноз: опухоль малого таза (рак яичника?). Основные принципы лечения и диагностики:
108
I. 1). С целью уточнения источника неоплазии и степени распространения опухолевого процесса: УЗИ малого таза и брюшной полости, обзорная рентгенография органов грудной полости, фибродуоденогастроскопия, ректоили сигмоскопия, ирригоскопия. Определение онкомаркера СА-125. Для уточнения морфологической структуры опухоли - пункция заднего свода влагалища с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
2). С целью исключения онкологической патологии шейки матки - микроскопирование мазков с экто- и эндоцервикса на атипические клетки, при наличии последних необходимо провести кольпоскопию и биопсию с подозрительных участков шейки матки.
3). Для оценки состояния эндометрия - аспирация содержимого полости матки с последующим цитологическим исследованием полученного материала.
4). При отсутствии убедительных данных об источнике опухоли, степени ее распространения, морфологической структуры необходимо провести диагностическую лапароскопию с целью ревизии органов малого таза и брюшной полости, цитологического исследования перитонеальной (асцитической) жидкости, биопсии тканей опухоли, всех подозрительных участков брюшной полости.
II. Этап обязательного хирургического лечения после уточнения диагноза. При подтверждении ракового поражения яичников – надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника с обязательным интраоперационным гистологическим исследованием операционного материала (матка, придатки матки, сальник, все подозрительные участки на раковое поражение). В послеоперционном периоде - химиотерапия.
109
Задача 2.
У больной Б. в возрасте 49 лет во время профилактического осмотра обнаружено новообразование правого яичника плотной консистенции, подвижная, размерами 8x9x6 см.
Анамнез: в детстве и юношеском возрасте росла и развивалась нормально. Менархе в 12 лет, в течение года установились регулярными. С 46 лет менструации нерегулярные, через 20-40 дней, по 5-7 дней, обильные, безболезненные. Последняя менструация – месяц назад. В 1-м браке. Не рожала. Медицинские аборты - 3, осложнились бесплодием. Больная длительно лечилась, в том числе неоднократно назначалась терапия, направленная на стимуляцию овуляции. Терапия оказалась неэффективной. На протяжении последующих лет от беременности не предохранялась.
Перед операцией по поводу новообразования яичника проведено обследование: общеклинические, биохимические анализы, ЭКГ – показатели в пределах допустимых значений. Больная осмотрена терапевтом – противопоказаний для операции со стороны внутренних органов не выявлено. Из инструментальных методов проведено рентгенологическое исследование органов грудной полости - патологии не обнаружено.
Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение для проведения планового оперативного леченияи. Во время операции обнаружена опухоль правого яичника виде однокамерной кисты до 10 см в диаметре с гладкими стенками. При ревизии опухоли полость заполнена прозрачной жидкостью, на внутренней выстилке капсулы имеются множественные сосочковые разрастания. Матка, левые яичник, маточная труба не изменены.
1.Предполагаемый диагноз.
2.Какие тактические ошибки были допущены на амбулаторном и госпитальном этапах обследования.
3.Какова должна быть тактика в сложившейся ситуации, объем хирургического вмешательства и последующая терапии.
Ответ.
110
1.Серозная сосочковая опухоль яичника?
2.На амбулаторном этапе допущены следующие диагностические ошибки:
А. Диагноз был установлен только на основании биманульного исследования, что категорически недопустимо при наличии опухоли.
В обязательном порядке необходимо было провести УЗИ малого таза, при обнаружении в опухоли сосочковых разрастаний– допплерометрию с целью выявления активного кровотока в них. Для уточнения степени распространения неопластического процесса – УЗИ брюшной полости с целью определения возможных метастазов, асцита; фиброгастродуоденоскопия, ректороманоили сигмоскопия, ирригоскопия для исключения опухолевого поражения органов желудочно-кишечного тракта.
Не исследованы онкомаркеры. Опредение уровня ОМ (в нашем случае – СА-125) перед лечением неоплазий яичника крайне необходимо и оправдано.
Не проведено обследование шейки матки на атипические клетки. С учетом возраста, характера менструального цикла в обязательном порядке необходимо было выполнить раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки для исключения гиперпластических процессов эндометрия.
На госпитальном этапе без наличия выше перечисленных анализов планируемая операция должна быть временно отменена.
3. При обнаружении во время операции сосочковых разрастаний на капсуле неоплазии необходимо провести дополнительно биопсию тканей контрлатерального яичника, большого сальника и всех подозрительных участков брюшной полости с последующим срочным гистологическим исследованием удаленного материала. Тщательная ревизия органов брюшной полости.
Предполагаемый объем операции при доброкачественном варианте опухоли (серозная цистаденома) – надвлагалищная ампутация матки с придатками.
При пограничной цистаденоме яичника – надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника. В послеоперационном
111
периоде – мониторинг СА-125 с целью раннего распознавания прогрессирования овариальной неоплазии.
При злокачественной цистаденокарциноме - надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника. В послеоперационном периоде – химиотерапия.
Задача 3.
На прием к гинекологу обратилась больная М., 61 года. Больная предъявляет жалобы на слабость, недомогание, повышенную утомляемость, небольшие боли ноющего характера в эпигастрии и в низу живота, плохой сон, отсутствие аппетита, отрыжку, вздутие живота, запоры. Со слов пациентки, болеет в течение 6 месяцев.
Из анамнеза: менархе в 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Менопауза — 11 лет назад. Родов – 4, абортов не было. Длительно предохранялась от беременностей оральными контрацептивами. Гинекологический анамнез не отягощен.
Об-но: состояние относительно удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, немного вздут, печень и селезенка не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Запоры.
В зеркалах: слизистая оболочка влагалища и шейки матки бледнорозового цвета, атрофичная, выделения светлые в незначительном количестве. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный.
Влагалищное исследование: матка в anteflexio, не увеличена, с четкими контурами, безболезненная, ограничена в подвижности. С обеих сторон от матки определяются образования неравномерной консистенции, ограниченные в подвижности, умеренно болезненные, слева размером 12х10х8 см, справа -10x8x6 см.
1.Укажите предполагаемый диагноз.
2.План обследования и лечения.
112
Ответ
1.Предполагаемый диагноз: подозрение на рак яичников. Исключить метастатический рак (рак Крукенберга).
2.План обследования: полное клиническое обследование. СА-125. УЗИ малого таза, брюшной полости, щитовидной железы. ФГДС. Ирригоскопия, сигмоили ректороманоскопия. С учетом подозрения на вторичное поражение яичников опухолевым процессом предпочтительно проведение диагностической лапароскопии с целью ревизии брюшной полости, в том числе области желудка, печени, полжелудочной железы, биопсии яичников, сальника, всех подозрительных на озлокачествление участков брюшной полости, цитологического исследования перитонеальной жидкости (асцита).
Объем хирургического вмешательства будет определен после уточнения диагноза (первичной локализации опухоли) с обязательным этапом надвлагалищной ампутации матки с придатками, резекцией большого сальника и химиотерапией.
Задача 4.
Больная А, 30 лет, в 19-00 часов доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на боли в низу живота, больше слева, тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость. Данные симптомы появились в 12-00 часов во время занятий физкультурой. Боли приступообразные, локализованые в проекции левых придатков, нарастающие по интенсивности.
Анамнез: менструальная и детородная функция без особенностей. Три года назад была обнаружена киста левого яичника (УЗИ – предположительно фолликулярная киста). В дальнейшем женщина не посещала женскую консультацию.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,6°С. Кожные покровы бледноватые. Сердечные тоны ритмичные, пульс 96 в минуту, АД — 100/60 рт. ст. В легких дыхание везикулярное, ЧД – 20 в минуту. Язык сухой, обложен. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого
113
отрицательный с обеих сторон. Живот при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Мочеиспускание не нарушено. Стул был 2 часа назад, оформленный.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища, шейки матки розового цвета. Шейка матки цилиндрическая, не изменена, выделения белого цвета, скудные. При влагалищном исследовании в области малого таза слева от матки определяется тугоэластическое, резко болезненное, не смещаемое образование размерами 8 х 7 х 6 см. Матка, правые придатки не увеличены, безболезненны. Своды влагалища выражены
1.Диагноз.
2.Тактика и объем медицинской помощи.
Ответ.
1.Диагноз: перекрут ножки кисты левого яичника. Пельвиоперитонит.
2.В качестве предоперационного обследования: группа и резус-фактор, общий анализ крови, мочи; биохимический профиль (билирубин, сахар, креатинин), коагулограмма; УЗИ малого таза; предоперационный осмотр анестезиолога. Экстренная лапаротомия (скопия) в объеме левосторонней аднексэктомии с интраоперационным гистологическим исследованием удаленного материала. В послеоперационном периоде дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия, профилактика венозного тромбоэмболизма.
Задача 5.
Больная А., 34 лет, в экстренном порядке поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли в низу живота с иррадиацией в прямую кишку, тошноту, вздутие живота, повышение температуры. Заболела 2 часа назад, когда во время полового акта возникли боли. В дальнейшем состояние ухудшилось и машиной «скорой помощи» больная была доставлена в стационар.
114
Анамнез жизни: менструации с 14 лет, в настоящее время через 28-30 дней, по 5 дней, резко болезненные, сопровождающиеся ухудшением общего состояния. Родов – 2, медицинских абортов – 5. В течение двух лет не контрацептируется, беременность не наступает. Половые акты болезненные. Последние 3 года часто беспокоят боли в низу живота, неоднократно лечилась по поводу воспаления придатков матки – без эффекта.
Состояние при поступлении средней тяжести. Температура – 37,8С. Кожные покровы физиологической окраски. АД – 110/70 мм.рт.ст, пульс – 100 в 1 минуту. Сердечные тоны ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык обложен, суховат. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот болезненный в нижних отделах, незначительно вздут, перитонеальные симптомы умеренные. Мочеиспускание не нарушено, моча концентрирована. Стула нет, газы «отходят» плохо.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: шейка цилиндрическая, выделения светлые в незначительном количестве. Матка не увеличена, ограничена в подвижности. Область правых придатков не изменена, но болезненная. В области левых придатков пальпируется опухолевидное образование 6х6х7 см, ограниченное в подвижности, болезненное. Задний свод влагалища болезненный
С целью уточнения диагноза проведено ультразвуковое сканирование: сзади и слева от матки лоцируется яичниковое образование 7х7х6 см с двойным контуром, наличием в полости средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси, ограничено в подвижности. В малом тазу также определяется свободная мелкодисперсная жидкость. Матка, правые придатки матки не изменены.
1.Сформулируйте предположительный диагноз.
2.Определение тактику и объем предполагаемого лечения.
115
Ответ.
1.Предположительный диагноз: эндометриоидная опухоль левого яичника, разрыв капсулы. Пельвиоперитонит.
2.Тактика и объем медицинской помощи: предоперационное клиникобиохимическое лабораторное обследование, экстренная лапароскопия (томия). Левосторонняя аднексэктомия с последующим интраоперационным гистологическим исследованием удаленного препарата, ревизия органов брюшной полости. В послеоперационном периоде – противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений. На третьем реабилитационном этапе – гормональное лечение эндометриоза.
Задача 6.
Пациентка 34 лет поступила на плановое оперативное лечение по поводу кисты левого яичника. Жалоб при поступлении не предъявляла. Новообразование яичника обнаружено год назад на профосмотре. Проведено плановое предоперационное обследование (ОАК, ОАМ, группа и Rh-фактор, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, ЭКГ), после чего направлена в гинекологическое отделение.
Анамнез жизни: менструальный и репродуктивный анамнез не отягощены. Состоит на диспансерном учете с язвенной болезнью желудка.
Объективно: Состояние при поступлении удовлетворительное. АД – 110/70 мм.рт.ст, пульс – 72в 1 минуту. Температура – 36,8С. Кожные покровы физиологической окраски. Сердечные тоны ритмичные. В легких – дыхание везикулярное. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул нерегулярный, страдает запорами.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: шейка цилиндрическая, выделения светлые в незначительном количестве. Матка не увеличена, ограничена в подвижности,
116
отклонена вправо. Область правых придатков не изменена, безболезненная. В области левых придатков пальпируется опухолевидное образование 8х6х7 см, эластической консистенции, ограниченное в подвижности, безболезненное.
Во время лапаротомии проведена только ревизия малого таза, где обнаружено: матка, правые придатки (яичник, маточная труба) не изменены. Левый яичник в виде опухоли 7х6х6хсм, неравномерной консистенции (пальпаторно чередуются плотные и мягкоэластические участки) с гладкой белесоватой поверхностью. Левая маточная труба не изменена. Асцита нет.
С учетом клинического течения заболевания, макроскопической оценки опухоли был сформулирован диагноз: дермойдная киста левого яичника. Объем проведенной операции: цистэктомия слева (удаление опухоли с сохранением левого яичника).
1.Оцените выбранную лечебно-диагностическую тактику как: а) правильная; б) неправильная;
2.Укажите на тактические ошибки на:
а) догоспитальном этапе; б) госпитальном этапе.
3. Предложите точный лечебно-диагностический алгоритм. Ответ.
1.Представленная лечебно-диагностическая тактика неправильная.
2.На догоспитальном этапе проведен неполный объем диагностических мероприятий.
Операция не должна выполняться без объективного подтверждения характера овариальной неоплазии, уточнения степени распространения опухолевого процесса, состояния экстрагенитальных органов, прежде всего, ЖКТ, легких. Недопустимо проведение во время оперативного вмешательства ревизии только органов малого таза. Макроскопическая и пальпаторная характеристика наружной капсулы опухоли, ее содержимого недостаточна для
117
объективной оценки морфологической структуры овариальной неоплазии и определения объема операции.
3. Лечебно-диагностический алгоритм: полное обследование в амбулаторных условиях (УЗИ малого таза и брюшной полости, определение уровней онкомаркеров, рентгенологическое и эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, грудной клетки, взятие мазков из шейки матки на атипические клетки, цитологическое исследование эндометрия – по показаниям после результатов ультразвукового сканирования структур матки). Во время хирургического вмешательства в обязательном порядке ревизия органов брюшной полости. После удаления пораженного яичника необходимо осмотреть внутреннюю выстилку капсулы опухоли и провести экстренное гистологическое исследование ее структуры. После морфологического заключения уточняются объем операции и тактика ведения послеоперационного периода.
118