4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. СЕЧЕНОВА
На правах рукописи Индекс МПК
Егорова Елена Сергеевна
Основные принципы ведения беременных с анемией и тромбофилией.
14.01.01. – Акушерство и гинекология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: |
доктор медицинских наук, |
|
профессор, профессор |
|
кафедры акушерства и |
|
гинекологии МПФ |
|
В.О. Бицадзе |
г. Москва, 2014г.
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
АГ |
артериальная гипертензия |
АГС |
адреногенитальный синдром |
АГП |
антенатальная гибель плода |
АД |
артериальное давление |
АДФ |
аденозиндифосфат |
АКА |
антикардиолипиновые антитела |
АПФ |
ангиотензин-превращающий фермент |
АР |
атрибутивный риск |
АТ III |
антитромбин III |
АТФ |
аденозинтрифосфат |
АФА |
антифосфолипидные антитела |
АФС |
антифосфолипидный синдром |
АЧТВ |
активированное частичное тромбопластиновое время |
ВА |
волчаночный антикоагулянт |
ВЗРП |
внутриутробная задержка развития плода |
ВПГ |
вирус простого герпеса |
ВПС |
врожденный порок сердца |
ГБ |
гипертоническая болезнь |
ГИ |
гиперинсулинемия |
ГИТ |
гепарин-индуцированная тромбоцитопения |
ДВС |
диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
ЖКТ |
желудочно-кишечный тракт |
ИБС |
ишемическая болезнь сердца |
ИЛ |
интерлейкин |
ИМТ |
индекс массы тела |
ИНСД |
инсулиннезависимый сахарный диабет |
ИР |
инсулинорезистентность |
ИТП |
индекс тромбодинамического потенциала |
КТГ |
кардиотокография |
ЛПВП |
липопротеины высокой плотности |
ЛПНП |
липопротеины низкой плотности |
ЛПОНП |
липопротеины очень низкой плотности |
ЛПС |
липополисахарид |
МНО |
международное нормализованное отношение |
МС |
метаболический синдром |
НМГ |
низкомолекулярный гепарин |
НТГ |
нарушение толерантности к глюкозе |
ОАГА |
отягощенный акушерско-гинекологический анамнез |
ОБ |
объем бедер |
ОК |
оральная контрацепция |
ОПВ |
общая прибавка веса |
ОТ |
объем талии |
ОДЖ – отсутствие дефицита железа ДЖ – дефицит железа
2
Ж. – железо ЖДА – железодефицитная анемия
ЖДС – железодефицитные состояния
ПИ |
протромбиновый индекс |
ПНЭС |
послеродовый нейроэндокринный синдром |
ПОНРП |
преждевременная отслойка нормально расположенной |
|
плаценты |
ПЦР |
полимеразная цепная реакция |
ИКП – индекс кислородного потока КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом
КА эпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина КП – кислородный поток КС – кесарево сечение
ЛДЖ – латентный дефицит железа МДЖ – манифестный дефицит железа
НЦ АГ и П – Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. До 2007 г. – ГУ НЦ АГ и П РАМН ; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий»; с 2008 г. – ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» ОТК – объёмный транспорт кислорода
ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препарат железа ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препарат железа РФ – Российская Федерация
РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин СФ – сывороточный ферритин СЖ – сывороточное железо ТФ – трансферрин
ТФ-Р – трансферриновые рецепторы ФК – фолиевая кислота ЭПО – эритропоэтин
с-ЭПО – сывороточный эритропоэтин
РКМФ |
растворимые комплексы мономеров фибрина |
СД |
сахарный диабет |
СЗРП |
синдром задержки развития плода |
СОЭ |
скорость оседания эритроцитов |
СПКЯ |
синдром поликистозных яичников |
СПП |
синдром потери плода |
ССЗ |
сердечно-сосудистые заболевания |
ТАТ |
комплекс тромбин - антитромбин |
ТГ |
триглицериды |
ТФ |
тканевой фактор |
ТЭГ |
тромбоэластограмма |
ТЭЛА |
тромбоэмболия легочной артерии |
УЗИ |
ультразвуковое исследование |
3
ФЛ |
фосфолипиды |
ФПН |
фето-плацентарная недостаточность |
ФС |
фосфотидилсерин |
ХС |
холестерин |
ХС-ЛПВП |
холестерин липопротеинов высокой плотности |
ЦМВ |
цитомегаловирус |
ЭКГ |
электрокардиограмма |
ЭКО |
экстракорпоральное оплодотворение |
ЭхоКГ |
эхокардиограмма |
AACE |
Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов |
APC-R |
резистентность к активированнуму протеину С |
dRVVT |
время с разведенным ядом гадюки Рассела |
EGF |
эпидермальный фактор роста |
FGF |
фактор роста фибробластов |
F1+2 |
фрагменты 1+2 протромбина |
GP |
гликопротеин |
HC II |
кофактор гепарина II |
ICAM-1 |
внутриклеточная молекула адгезии-1 |
IL-2 |
интерлейкин-2 |
MTHFR |
метилентетрагидрофолатредуктаза |
NO |
оксид азота |
PAI-1 |
ингибитор активатора плазминогена |
r+k |
хронометрический показатель тромбоэластограммы |
TAFI |
тромбин-активированный ингибитор фибринолиза |
TF |
тканевой фактор |
TGB- β |
трансформирующий фактор роста β |
TNF- α |
тумор-некротический фактор α |
t-PA |
активатор плазминогена тканевого типа |
u-PA |
активатор плазминогена урокиназного типа |
VCAM-1 |
сосудистая молекула адгезии-1 |
Hb – гемоглобин
Ht – гематокрит
IL-1 – интерлейкины 1 альфа и бета (IL-1)
TNF-α – фактор некроза опухолей-альфа
RBC – эритроциты
MCV –средний объем эритроцитов
MCH –среднее содержание Нb в эритроците
MCHC –средняя концентрация Нb в эритроците
RDW –-показатель анизоцитоза эритроцитов
4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение |
6 |
Глава I. Анемии и тромбофилические состояния |
11 |
(обзор литературы). |
|
1.1Анемический синдром беременных и осложнения гестационного процесса.
1.2Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в развитии акушерских осложнений.
1.3Современные подходы к проблеме ведения беременных
женщин с анемией и тромбофилией. |
|
|
Глава II. Материалы и методы исследования. |
38 |
|
Глава III. |
Течение беременности, родов и послеродового |
68 |
|
периода у женщин с анемией (по данным катамнеза). |
|
Глава IV. Клинико-гемостазеологические особенности пациенток с |
81 |
|
|
анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим |
|
|
анамнезом (проспективная группа). |
|
Глава V. |
Принципы патогенетической терапии анемии и |
96 |
|
профилактики тромботических осложнений у беременных |
|
|
и родильниц. |
|
Глава VI. |
Обсуждение полученных результатов |
119 |
Выводы |
|
136 |
Практические рекомендации |
138 |
|
Список литературы |
139 |
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Анемии и анемический синдром – наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови. По данным ВОЗ, анемией страдает 1 987 300 000 жителей планеты. Частота анемий не-
одинакова. Согласно данным ВОЗ, в целом железодефицитная анемия со-
ставляет 90% всех анемий. В относительно развитых странах, где в пищевом рационе имеется достаточно мяса и женщины рожают 1-2 детей, железоде-
фицитная анемия составляет всего 15-20% случаев всех анемий среди жен-
щин детородного возраста, но во время беременности этот уровень повыша-
ется в 1,5-2 раза.
По данным МЗ РФ, частота анемий у беременных в России за послед-
ние 10 лет возросла в 6,3 раза.
Реже встречается В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия, но зачастую несвоевременная дифференциальная диагностика и, следовательно,
неадекватное лечение, приводят к неблагоприятным исходам при данной па-
тологии. В12- и фолатдефицитные состояния вызывают гипергомоцистеине-
мию, особенно при наличии генетических дефектов (дефицит MTHFR и др.),
что является большим риском развития тромбозов, а во время беременности риск повышается в несколько раз.
Особое значение имеет выявление и лечение анемии при ДВС-
синдроме у беременных с преэклампсией. Так как при данной патологии имеет место повреждение эндотелия, важную роль играет выбор препарата железа для лечения железодефицитной анемии. До сих пор препаратами вы-
бора считались различные соединения двухвалентного железа, в результате метаболизма которых образуются свободные радикалы, повреждающие клет-
ки эндотелия. Появление современных препаратов трехвалентного железа открывают новые перспективы в лечении железодефицитной анемии у бере-
менных с тромбофилией.
6
В мировой и отечественной литературе в последнее время уделяется большое внимание анемии у беременных, хорошо изучен патогенез железо-
дефицитных состояний, представлен перечень перепаратов железа, схемы применения, методы профилактики. Параллельно широко идут исследования тромбофилических состояний в акушерской практике, достигнуты опреде-
ленные успехи в диагностике генетических форм тромбофилии, изучается их роль в возникновении различных акушерских осложнений, разрабатываются принципы противотромботической терапии.
Однако особенности течения беременности, принципы терапии, про-
филактики осложнений при сочетании данных нарушений системы крови изучены недостаточно.
Таким образом, выявление и лечение анемии у беременных с наслед-
ственными и приобретенными формами тромбофилии является актуальной проблемой современного акушерства.
Цель исследования.
Целью исследования является разработка оптимальной тактики профи-
лактики гестационных осложнений у женщин с анемией и наследственной и/или приобретенной тромбофилией на основе комплексного клинико-
лабораторного обследования и применения патогенетически обоснованной терапии.
Основные задачи исследования.
1.Изучить структуру анемии у беременных, в том числе с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.
2.Изучить структуру тромбофилии у беременных с анемией и ослож-
ненным акушерско-гинекологическим анамнезом с использованием со-
временных молекулярных методов диагностики тромбофилии.
7
3. Изучить клинико-гемостазиологические особенности показателей си-
стемы гемостаза у беременных с анемией и осложненным акушерско-
гинекологическим анамнезом.
4.Определить частоту генетических маркеров наследственных форм тромбофилии у беременных женщин с анемией и отягощенным аку-
шерским анамнезом.
5.Оценить особенности течения и исходов беременности у пациенток с наследственными формами тромбофилии и анемией.
6.Разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики акушерских осложнений у беременных с анемией и тромбофилией.
Научная новизна работы.
Впервые изучены особенности течения беременности и родов у жен-
щин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.
Впервые с использованием современных перинатальных и иных ме-
дицинских технологий изучено состояние фетоплацентарного комплекса в динамике.
На основании результатов проведенных исследований впервые раз-
работана система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.
Практическая значимость.
Наследственные формы тромбофилии (мутация в гене фактора V (ФV Leiden), мутация 20210 G/A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G/5G в
гене PAI-1, полиморфизм 455 GA в гене фибриногена, полиморфизм 1565ТС в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677CТ в гене метилентетрагид-
рофолат редуктазы) влияют на развитие тромботических осложнений во вре-
мя беременности и в послеродовом периоде, а так же на развитие осложне-
ний беременности (самопроизвольные, привычные аборты, преждевремен-
ные роды, хроническая плацентарная недостаточность, преэклампсия, преж-
8
девременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная смерть плода).
Впервые сформулированы основные методологические принципы ранней профилактики развития акушерских осложнений беременности у пациенток с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.
Обоснована необходимость системного подхода к ведению беременно-
сти высокого риска по развитию тромботических осложнений при наличии анемии.
Результаты настоящего исследования имеют важное значение для прак-
тического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнози-
рования, предупреждения и лечения осложнений гестации у пациенток высо-
кого риска по развитию тромботических осложнений в сочетании с анемией.
Положения, выносимые на защиту.
1.У беременных женщин с отягощенным семейным и акушерским анамнезом выше частота встречаемости генетических и приобретенных маркеров наследственных форм тромбофилии
2.Беременные женщины с наследственной или приобретенной тромбофилией в сочетании с анемией имеют высокий риск развития тромбо-
тических осложнений.
3.У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазмен-
ного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, выше процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов и таких осложнений беременности как преэклампсия, ПОНРП, антенатальная гибель плода.
4. Контроль системы гемостаза в процессе ведения беременных женщин группы высокого риска по развитию акушерских осложнений явля-
ется важнейшим условием для идентификации выраженности тромбофилии,
оценки эффективности противотромботической профилактики и своевремен-
ного предотвращения геморрагических и тромботических осложнений.
5.Патогенетически обоснованное применение трехвалентного же-
леза, низкомолекулярного гепарина и витаминов группы «В» у беременных
9
и родильниц с анемией и тромбофилией позволяет значительно снизить риск развития акушерских осложнений, снижает тромбогенный потенциал и риск тромбозов во время гестации и послеродовом периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы № 67, родильного дома № 4, родильного дома № 32 с женскими консультациями, «Медицинского женского центра» г. Москвы
Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии Медико-
профилактического факультета МГМУ им И.М. Сеченова.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии Медико-профилактического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома № 32.
Структура и объем работы
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа представлена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами.
Библиографический указатель включает 73 работы на русском и 118–
на иностранных языках.
10