4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfантикоагулянта и антиагреганта и контроля эффективности и безопасности применения препаратов.
В нашем исследовании в 97,3 % случаев наблюдалось повышение уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов и в
IIА группе, и IIВ группе. При этом у женщин во IIВ группе уровень маркеров реальной тромбофилии (Д-димер, Антитромбин III, фрагменты f 1+2)
значительно превышали таковые по сравнению с пациентами IIА группы,
получавшими антитромботическую профилактику, начиная с фертильного цикла и ранних сроков беременности. В результате терапии с использованием НМГ как базового препарата по лабораторным данным отмечалось снижение уровня маркеров тромбофилии (Д-димер, Антитромбин
III, фрагменты f 1+2), нормализация функции тромбоцитов.
В III триместре на фоне антикоагулянтной терапии уровень исследуемых маркеров тромбофилии (Д-димера, Антитромбин III,
фрагменты f 1+2) во IIА группе был сравним с таковым в контрольной группе пациенток с физиологическим течением беременности и составил соответственно в среднем 0,5±0,04 мкг/мл ( р<0,05), а во IIВ группе в большинстве случаев оставался повышенным.
100
В таблице 28 представлены показатели системы гемостаза у пациенток
I и II групп до лечения.
|
|
|
Таблица№28 |
|
Показатели системы гемостаза во II А группе. |
||||
|
|
|
|
|
Показатели |
II А группа (до |
II А группа (на |
Контрольная |
|
терапии) |
фоне терапии) |
группа n=150 |
||
|
||||
АЧТВ (сек) |
26,7±1,0 р<0,05 |
32,9±1,4 р<0,05 |
29,4,±0,6 |
|
ТЭГ |
14,9±0,9 р<0,05 |
14,9±0,8 р<0,05 |
14,7±0,4 |
|
r+k |
||||
29,9±3,5 р<0,05 |
28,3±3,2 р<0,05 |
29,1±1,7 |
||
ИТП (у.е.) |
||||
|
|
|
||
Агрегация тромбоцитов: |
|
|
|
|
АДФ 1×10-3 М (%) |
61,8±4,5 р<0,05 |
47,6±3,4 р<0,05 |
38,4±1,6 |
|
Ристомицин 1×10-3 М (%) |
59,9±3,8 р<0,05 |
49,1±3,9 р<0,05 |
41,6±2,0 |
|
Фибриноген (г/л) |
4,3±0,2 р<0,05 |
3,2±0,2 р<0,05 |
3,7±0,1 |
|
НО, абс.ед. |
1,2±0,1 р<0,05 |
1,4±0,1 р<0,05 |
1,4±0,1 |
|
АТ III (нг/мл) |
5,2±0,4 р<0,05 |
2,3±0,3 р<0,05 |
3,4±0,1 |
|
Д-димер (мкг/мл) |
1,7±0,2 р<0,05 |
0,7±0,2 р<0,05 |
1,2±0,1 |
|
Следует особо отметить, что положительная динамика снижения маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов зафиксирована по истечению 7-10 дней после назначения антикоагулянта.
При оценке уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов во II А группе мы наблюдали статистически достоверное снижение уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов уже через 7 дней (р<0,001). Во II А группе снижение маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов было более достоверно значимо, чем у пациенток II В группы ((р<0,001).
После 20 недель беременности у пациенток IIА группы и у беременных женщин II В группы, которые наблюдались со II триместра, особое внимание уделялось не только исследованию гемостаза, но и клиническим признакам с целью раннего выявления возможных осложнений, таких как, признаки гестоза, плацентарной недостаточности, задержки развития плода. Помимо классических признаков гестоза, оценивались данные допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, УЗИ, кардиотокографии. Также как и в I
101
группе, у беременных II группы, которые наблюдались с III триместра,
помимо УЗИ, осуществлялся и контроль маточно-плацентарного и плодово-
плацентарного кровотока с использованием цветного доплера, оценка клинических признаков гестоза, ФПН.
Лучшие исходы беременности мы наблюдали у пациенток II А группы.
Раннее применение НМГ и витаминов наряду с антиоксидантами препятствовало усугублению гестоза и позволяло пролонгировать беременность и улучшить перинатальные показатели.
Угроза прерывания беременности в первом триместре имела место у
18 (29,03%) пациенток IIА группы. При исследовании гормонального профиля, мы выявили недостаточность функции желтого тела, и
соответственно имелся дефицит прогестерона. Эти пациентки в качестве этиотропной терапии получали утрожестан в дозе 200-300 мг в сутки вплоть до 14-16 недель беременности.
ВIIА группе 20 пациенток (32,25%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, соответственно 42 (67,74%) – через естественные родовые пути.
В19 (30,65%) случаях операция кесарево сечение была выполнена в плановом порядке, в 1 (1,61%) случае – экстренная. У 3 (4,83%) женщин
роды были преждевременные, произведены путем операции кесарево сечение. В 2 (3,22%) случаях показанием к операции было прогрессирование хронической внутриутробной гипоксии плода, отягощенный акушерско-
гинекологический анамнез (АГП в анамнезе). У 1(1,61%) женщины показанием для оперативного родоразрешения путем кесарево сечение на 36
неделе явилось артериальная гипертензия, резистентная к терапии (уровень АД 180/100 мм рт.ст.).
Во IIА группе показания к операции кесарево сечение имели сочетанный характер. Показаниями для оперативного родоразрешения служили: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие I),
возраст первородящих старше 30 лет у 5 (8,06%) беременных, травма костей
102
таза в анамнез у 3(4,83%) женщин, артериальная гипертензия, резистентная к
терапии у 1(1,61%) беременной, прогрессирование хронической
внутриутробной гипоксии плода, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (АГП в анамнезе) у 2(3,22%) женщин, отягощенный акушерско-
гинекологический анамнез, множественная миома матки, резко выраженный МС – 1(1,61%) женщина, операция кесарево сечение в анамнезе, ОАГА у 5
(8,06%) женщин, ОАГА (АГП) – 1(1,61%) |
пациентка, |
глазные болезни |
(катаракта) – рекомендации окулиста – |
2(3,22%) , |
прогрессирование |
внутриутробной гипоксии 1 плода из двойни, гестоз, бесплодие в анамнезе –
1(1,61%) женщина.
Уодной(1,61%) женщины послеоперационный период осложнился серомой послеоперационного шва.
У6(9,67%) женщин IIА группы роды осложнились преждевременным излитием вод, у 2(3,22%) – аномалия родовой деятельности,
родостимуляция окситоцином в сочетании с энзопростом внутривенно капельно. У 6(9,67%) женщин после родов производилась операция перинеоррафия.
Во IIА группе средняя масса новорожденных составила 3319 260 г,
рост 50 1,5см, среднее значение оценки по шкале Апгар по группе составила
7,3 0,3 – 8,1 0,2 баллов.
Во IIВ группе 28 пациенток (56,0%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения, соответственно 22 (44,0%) – через естественные родовые пути.
Преждевременные роды зафиксированы у 12 пациенток из II группы
(24,0%).
Показаниями для оперативного родоразрешения у женщин IIВ группы служили: нефропатия на фоне АГ, не поддающаяся медикаментозной коррекции, прогрессирование внутриутробной гипоксии плода в сочетании с ОАГА – 7(14,0%) беременных, острая гипоксия плода -1 (2,0%) пациентка,
инсульт в анамнезе, тяжесть гипертонической болезни – 2(4,0%) женщины,
103
ОАГА (антенатальная гибель плода в анамнезе) 2 (4,0%) женщины, ОАГА
(бесплодие II, АГП) и гестоз -1 (2,0%) пациентка, лобное предлежание -
1(2,0%), поперечное положение плода – 1(2,0%), прогрессирующая миопия
высокой степени – 1 (2,0%), первичная слабость родовой деятельности в родаях, не поддающаяся медикаментозной коррекции-1 (2,0%), 1 роды в 30
лет-4(8,0%), гестоз на фоне ГБ – 1 (2,0%), первичное бесплодие у первородящей в 32 года, острая гипоксия плода в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения- 1(2,0%), аномалия родовой деятельности в родах, прогрессирование внутриутробной гипоксии плода –
1(2,0%), наличие кесарево сечения в анамнезе и ОАГА -1(2,0%) пациентка.
У двух (4,0%) женщин послеоперационный период осложнился
серомой послеоперационного шва.
Во IIВ группе у 11(22,0%) беременных были индуцированные роды
(амниотомия). У 6 (12,0%) беременных второй группы роды осложнились преждевременным излитием вод, аномалией родовой деятельности и родостимуляцией окситоцином и энзопростом внутривенно капельно – 10
женщин (20,0%). У 6 (12,0%) женщин после родов производилась операция
перинеоррафия.
В 3 (6,0%) случаях во IIВ группе ранний послеродовый период осложнился кровотечением. В 2 (4,0%) случаях кровотечение было обусловлено плотным прикреплением плаценты, в 1 (2,0%) случае – задержка частей последа в матке. Во всех случаях производилось ручное отделение плаценты и выделение последа. В дальнейшем послеродовый период
протекал без осложнений.
Во IIВ группе средняя масса новорожденных составила 3117 256 г,
рост 48,5 2,4см, среднее значение оценки по шкале Апгар по группе составила 6,8 0,6 – 7,4 0,6 баллов.
Всего путем операции кесарева сечения были родоразрешены 48
(42,85%) |
пациенток |
проспективной |
группы. |
Для |
коррекции |
|
|
|
|
|
104 |
гемостазиологических нарушений, мы использовали НМГ и проводили терапию свежезамороженной плазмой.
НМГ отменялся за 12 часов до планового оперативного родоразрешения, через 8 часов после операции его прием возобновлялся и продолжался в течение 10 дней.
Следует отметить, что на фоне проводимой антитромботической профилактики НМГ ни в одном из случаев не наблюдалось послеоперационных тромбоэмболических осложнений.
В послеродовом и послеоперационном периоде все пациентки получали антикоагулянтную профилактику фраксипарином (через 8 часов) в
дозе 0,3 мл, а пациентки с тромбозами в анамнезе в дозе 0,6 мл в течение месяца.
Патогенетически обоснованная профилактика акушерских и тромботических осложнений с использованием ферлатума, НМГ, фолиевой кислоты и витаминов группы «В» позволила пролонгировать беременность у всех женщин проспективной группы. Все беременности завершились рождением живых детей.
105
ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В настоящее время общепризнанo, что анемия является исходной патологией, инициирующей цепь тяжелых расстройств как у матери, так и у плода и новорожденного на последующих этапах жизни [17, 21, 38 ,69, 82, 101]. Патогенетической основой является тканевая гипоксия, вызывающая нарушения процессов гистогенеза плода с поражением нервной системы и других жизненно важных органов, что проявляется развитием у ребенка гипоксической энцефалопатии и других неврологических расстройств,
соматических нарушений [17]. Анемия беременной является предрасполагающим фактором к возникновению и более тяжелому течению преэклампсии, как дисадаптационного синдрома, нарушению функционирования иммунной системы у беременной женщины, развитию плацентарной недостаточности, осложненному течению родов и послеродового периода, развитию ДВС-синдрома и другим патологическим состояниям системы гемостаза. [15,26-31, 41, 57, 68, 112, 131]. На протяжении существования научного акушерства патология гемостаза и как следствие ее ДВС-синдром всегда рассматривались как вторичные по отношению к основным патологическим синдромам в акушерстве. С
современных позиций тромбофилия представляется интегральным этиопатогенетическим фактором широкого спектра осложнений в общеклинической практике, и в том числе в акушерстве. Патогенез большинства осложнений беременности связан с нарушением процессов имплантации, инвазии трофобласта в децидуальную оболочку, плацентации.
Процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшее функционирование плаценты представляется многоступенчатым процессом эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий, который нарушается при тромботической тенденции и в случае генетических дефектов свертывания. В этих условиях возникает эндотелиопатия, появляются микротромбозы , что приводит к нарушению процессов имплантации,
инвазии трофобласта и плацентации и в дальнейшем, ведет к развитию
119
преэклампсии и других акушерских осложнений. Пациентки с анемией и
тромбофилией входят в группу высокого риска по развитию тромбозов в
течение беременности, родов и послеродового периода. |
|
|
|||
Перечисленное |
диктует |
необходимость |
назначения |
им |
|
дифференцированной |
противоанемической и |
противотромботической |
|||
терапии в период подготовки к планируемой беременности и в процессе ее ведения, что позволит пролонгировать беременность и предотвратить развитие не только акушерских осложнений (преэклампсия, СЗРП,
антенатальная гибель плода, ПОНРП), но и тромбозов.
В нашей работе мы провели обследование 451 пациентки с анемией,
подтвержденной лабораторными данными до наступления или в период
беременности и различными гестационными осложнениями.
Мы выделили 2 группы: I группа была сформирована ретроспективно,
методом выборки, нами было отобрано 189 женщин с выявленной анемией и различными гестационными осложнениями на сроке от 28 до 41 недели беременности. II группа – проспективная, ее составили 112 беременных
женщин с выявленной анемией и отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом (длительное бесплодие, невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.).
В зависимости от сроков начала лечения мы разделили II группу на 2
подгруппы. I А группа (n = 62) – женщины с отягощенным акушерско-
гинекологическим анамнезом, получившие комплексную патогенетическую предгравидарную подготовку в фертильном цикле или наблюдавшиеся с ранних сроков беременности. II В группа (n = 50) - беременные женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, поступившие под наблюдение после 12 нед. беременности. Контрольную группу составили
150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
Ретроспективно нами было установлено, что в структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток преобладали
120
инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в I и II группах достоверно чаще ( р<0,001) встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%. Достоверно чаще (p<0,05 ) регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы:
пролапс митрального клапана диагностирован у 40 (13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у 37 (12,2%) женщин.
Выявленные нами данные о частоте пораженных систем по данным анамнеза в обеих группах совпали с данными литературы [41, 57, 79, 93, 104, 116, 129].
Доказано, что при анемии в зависимости от ее тяжести отмечается угнетение иммунной реактивности организма. Иммунологические сдвиги проявляются в виде снижения фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности сыворотки крови, дефицита циркулирующих Т-лимфоцитов, а случаях тяжелой формы анемии – снижения уровня В-
лимфоцитов.
Мы получили интересные результаты данных аллергоанамнеза. Было установлено, что он был отягощен у 42 (13,9%) женщин ретроспективной группы и 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы, что также может свидетельствовать о нарушении функционирования иммунной системы у наших пациенток с тромбофилией. Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%) пациенток II группы: в течение последних пяти лет,
предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей. Наибольшее число обследованных пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -74 (24,5%), у 53 (17,6%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников), что по нашему мнению, косвенно может свидетельствовать
121
о наличие наследственного генеза тромбофилии у данной категории пациенток.
Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у абсолютного
большинства пациенток в I группе – 168 (88,8%) и во II – 112 (100%).
Среди перенесенных гинекологических заболеваний во II группе
достоверно чаще (р<0,001), чем в I группе, встречалось привычное невынашивание беременности. Среднее число гинекологических заболеваний на 1 женщину составило в I группе 2,2, и во II группе 2,9, что достоверно больше (р<0,001), чем в контрольной группе. Мы обнаружили, что у 144 (47,8%) пациенток I и II группы имел место хронический сальпингоофорит,
у 39,3% имелся эндометрит в анамнезе, вторичное бесплодие у 16 (5,3%)
пациенток. У пациенток ретроспективной и проспективной группы нами был проведен анализ спектр бактериальных и/или вирусных инфекций,
выявленных при проведении микроили молекулярно-биологического обследования мочеполовых органов. Чаще определяли следующие микроорганизмы: бактерии условно-патогенной флоры (82, или 27,2%),
дрожжевые грибы рода Candida (265, или 88,03%), вирус простого герпеса и цитомегаловирус (17, или 5,6%), хламидии (23, или 7,6%), микоплазмы (14,
или 4,6%) и уреаплазмы (7, или 2,3%). При этом частота моноинфекции равнялась 21 (6,9%) случаям, смешанной – 76 (25,24%).
Таким |
образом, |
у обследованных пациенток в абсолютном |
большинстве |
случаев |
зафиксирован высокий инфекционный индекс, |
наиболее часто –у 63 (20,9%) женщин диагностирована специфическая микс-
инфекция и активация условно-патогенной флоры.
Такой высокий процент воспалительных заболеваний органов малого таза может быть обусловлен отсутствием адекватной реакции иммунной системы на внедрение инфекционного агента, обусловленной наличием анемии. В ответ на внедрение и персистенцию вирусных и/или микробных агентов (прежде всего урогенитальных), наблюдается избыточная продукция провоспалительных цитокинов и прежде всего TNF-a, при этом угнетается
122