4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией

Таблица 9. Осложнения родов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезомом

Рождение детей с пороками развития различных органов отмечено у

38 (12,6%) всех обследованных женщин, из них аномалии развития в I группе

встречались достоверно чаще: в I – у 29 (9,6%) и во II группе – у 9 (2,9%).

Также в анамнезе отмечено наличие детей-инвалидов у 8 (2,6%) женщин I

группы (из них ДЦП – 5 детей, органическое поражение ЦНС вследствие

перенесенной внутриутробной вирусной инфекции- 2 случая).

Внутриутробное инфицирование плода наблюдали в 56,4% случаев, и

перинатальные потери составили 22,8% у пациенток I группы.

Убольшинства (64,9%) беременных с анемией в период гестации, особенно

впервом триместре, отмечен дебют острой вирусной и/или бактериальной инфекции или обострение хронической вирусной и/или бактериальной

50

инфекции. Обращает на себя внимание общая высокая частота острых вирусных и/или бактериальных инфекций -217 (72,0%) женщин, а также их рецидивов: вагинального кандидоза в 55,3% случаев, кольпита не уточненной этиологии 43,3%, пиелонефрита и/или цистита в 39,4%.

Таблица 10. Росто-весовые показатели и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар у наблюдаемых пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Всего родилось 295 живых детей. У 2-х беременных женщин

произошла антенатальная гибель плода на 32-33 неделе гестации, у одной женщины ребенок умер в первые сутки после родов. Паталогоанатомический диагноз: внутриутробная инфекция (цитамегаловирус). И еще одна женщина родила ребенка на сроке 35-36 недель, ребенок умер на 3-и сутки после родов, паталогоанатомический диагноз: органическое поражение ЦНС,

гидроцефалия, отечный синдром. Все 4 случая смерти плодов и новорожденных наблюдались в ретроспективной группе.

Средний вес новорожденных в ретроспективной группе составил

3004,4 579,0 грамм, в проспективной группе 3209 968,9 грамм. Средний рост новорожденных был 48,9 2,8 см в в ретроспективной группе и 49,3 2,6

см в в проспективной группе. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте в среднем составила 7,4 1,0 баллов в I группе и 7,2 1,1 баллов во II группе. На 5

минуте – 7,9 0,5 баллов и 7,9 0,7 баллов соответственно. Статистически значимых отличий в росто-весовых показателях не получено (р 0,05). При анализе состояния выявлено достоверно (р=0,046) более частое рождение детей в тяжелом состоянии в ретроспективной группе (12,5 %) по сравнению с проспективной группой (4,3 %).

Данные о состоянии новорожденных у наблюдаемых больных приведены в таблице 10.

Обращает на себя внимание высокая частота хронической внутриутробной гипоксии у 43,8 % и 39,1 % новорожденных, а также внутриутробной гипотрофии у 32,7 % и 30,4 % детей соответственно.

52

2.2.Методы исследования.

Клинико-лабораторное обследование включало инструментальные методы – УЗИ, цветной допплер, кардиотокография в динамике, ЭКГ,

ЭхоКГ; использовались такие лабораторные методы как клинический,

биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также исследования системы гемостаза, в том числе генетические.

Ультразвуковое исследование при беременности и после родов проводилось на аппаратах «Aloka SSD-680», «Toshiba-38А» (Япония). Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод – на «Aloka» ССД-680 и «Aloka» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Антенатальная кардиотокография осуществлялась методом неинвазивного ультразвукового зондирования. Аппараты: 8030А фирмы «Hewlett Packard» (США), МТ-801 фирмы «Toitu» (Япония); монитор: «Феталгарт-2000»; персональный компьютер с математическим обеспечением анализа кардиотокограмм. Вычислялся интегрированный показатель состояния плода (ПСП) [Демидов В.Н. и

соавт.,1983].

Гематологические показатели - количество RBC, концентрацию Hb в периферической крови, показатель Ht, MCV, MCH, MCHC, RDW определяли на приборе «Дигисел-800» (Швейцария). Количество ретикулоцитов подсчитывалось по стандартной методике (в камере Горяева, при окраске мазка крови бриллиантовым крезиловым синим).

Биохимические методы исследования. Материал исследования: сыворотка крови. Забор венозной крови проводился утром натощак, в одноразовые пробирки.

Концентрацию СЖ (мкмоль/л) и ТФ (г/л) определяли на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) с использованием стандартных реактивов.

Концентрацию СФ (мкг/л) определяли тест-системами для иммуноферментного анализа фирмы производителя: DiaSys Diagnostic Systems GmbH & Co. KG

(Германия). В наборе использован турбидиметрический метод. Измерение осуществлялось на биохимическом анализаторе «Kone Ultra» (Финляндия) при

500-600 нм. Коэффициент насыщения трансферрина железом определялся по

53

специальной формуле. Определение с-ЭПО производилось набором «Pro Con EPO24» (Санкт-Петербург, «Протеиновый контур»), твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Оптическая плотность растворов измерялась на аппарате «FP-901» (фирмы Labsystems, Финляндия) при длине волны 450 нм.

Оценивалась адекватность продукции ЭПО для данного уровня Hb как отношение логарифма наблюдаемого ЭПО к логарифму предполагаемого (коэффициент адекватности). Значение КА эпо от 0,8 до 1,2, указывает на адекватную продукцию ЭПО в ответ на ЖДА, <0,8 – на неадекватную [Румянцев А.Г и соавт., 2003].

Показатели объемного транспорта кислорода. ОТК характеризуется через КП – объем кислорода, поступающий в организм с кровью за единицу времени

(мл/мин); и ИКП – кислородный поток, отнесенный к поверхности тела

(мл/мин/м2). Показатели ОТК рассчитывались с помощью компьютерной программы «Кислород» [ Бурлев В.А., 1992], с учётом данных о возрасте, росте,

весе пациентки, содержании Hb и газов в периферической крови, систолического и диастолического давления, частоты пульса. Парциальное давление кислорода,

абсолютное объёмное содержание кислорода , насыщение крови кислородом определяли на приборе «АВL-330» производства фирмы Radiometr» (Дания).

Забор крови осуществлялся из ногтевой фаланги пальца в гепаринизированные капилляры.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА Забор крови производился сухой стерильной иглой из локтевой вены в

пластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия.

Необходимая обработка и выполнение срочных тестов проводились в течение 2 часов после взятия крови. Последовательное центрифугирование крови и плазмы позволяло получить богатую тромбоцитами плазму. Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 1000

об/мин в течение 5 минут. Для приготовления безтромбоцитарной плазмы кровь центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут.

54

1.Определение концентрации комплексов тромбин-антитромбин (ТАТ)

с помощью фирменного набора Enzygnost-TAT (Behringwerke, Germany).

Принцип исследования заключается в определении концентрации комплексов ТАТ иммуноферментным методом в плазме крови с помощью

«сандвич» - техники.

Во время первой инкубации находящиеся в исследуемом образце комплексы ТАТ связываются с антителами к антитромбину,

фиксированными на поверхности пластиковой пробирки. В ходе дальнейшей реакции при добавлении антител к человеческому AT III, конъюгированных с пероксидазой, последние связываются со свободными (еще не связанными)

детерминантами AT III комплексов ТАТ. Избыток антител,

конъюгированных с пероксидазой, удаляется при промывании. Затем измеряется энзиматическая активность соединения. Энзиматические преобразования перекиси водорода и хромогена тормозятся путем добавления в пробирку разведенной серной кислоты. Затем фотометрически измеряется интенсивность окрашивания, которая пропорциональна концентрации комплексов ТАТ. Клиническое значение определения концентрации комплексов ТАТ связано с возможностью ранней диагностики тромбофилического состояния, так как комплексы ТАТ являются ранними маркерами тромбофилии и начала внутрисосудистого свертывания крови.

2. Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение

D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру,

фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.

3. Исследование плазменного звена системы гемостаза.

а) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов

55

внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов Stago, Франция.

б) оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф

«Hellige» (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma”

(максимальная амплитуда) «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции.

4. Определение количества тромбоцитов.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике «Тrombocounter», Франция.

5. Исследование функциональной активности тромбоцитов.

Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре Рауtоn

(США) по методу Вогn (106), с графической регистрацией интенсивности и динамики агрегации тромбоцитов при перемешивании их со стимуляторами агрегации в кювете агрегометра. Принцип метода основан на фотоэлектрической регистрации динамики изменения светопропускания (оптической плотности)

образца плазмы богатой тромбоцитами при перемешивании с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) конечной концентрации 1 10-3М,

1 10-5М, 1 10-7М; суспензия коллагена, раствор адреналина - 1 10-3М;

арахидоновой кислоты 1 10-5М.

Предварительная оценка агрегатометра проводилась в зависимости от типов кривых: "необратимая агрегация", "обратимая агрегация" (дезагрегация) и

двухфазная агрегация (рис. 6). Количественная оценка параметров агрегации тромбоцитов проводилась после предварительной оценки по типам кривых, с

помощью вычисления следующих параметров агрегации: Tma, Tва,ТДА,и t лп (рис.7).

Характеристика параметров агрегации: Тма (%) - величина максимальной агрегации, определяется отношением величины изменения светопропускания

образца исследуемой плазмы к величине интервала светопропускания от 0% до

56

100%, характеризует интенсивность агрегации. Тва (%) - величина вторичной агрегации, определяется отношением изменения светопропускания образца плазмы на этапе вторичной агрегации к величине интервала от 0% до светопропускания

100%, характеризует интенсивность вторичной агрегации (только для двухфазных кривых агретограммы). Тда (%) - величина дезагрегации, определяется отношением изменения светопропускания образца исследуемой плазмы на этапе образования дезагрегации (только для обратимой агрегации). tлп (сек) - латентный период коллаген-

агрегации и агрегации под воздействием арахидоновой кислоты, от момента добавления стимулятора до начала реакции высвобождения эндогенных стимуляторов и синтеза ТхАз, характеризует время начала реакции высвобождения эндогенных стимуляторов агрегации и синтеза циклических эндопероксидов - простагландинов и тромбоксана А2 в тромбоцитах.

Т

t

Рисунок 4. Типы кривых агрегатограммы.

1- необратимая агрегация; 2-двухфазная агрегация;

3- обратимая (дезагрегация) агрегация.

57

ma

t

Момент добавления индуктора агрегации

Рисунок 5. Основные параметры агрегатограммы.

6. Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их выявления.

Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу,

опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.). Эти диагностические подходы стали использоваться при диагностике АФС на кафедре акушерства и гинекологии м/п факультета ММА им. И. М. Сеченова

(зав. кафедрой профессор Макацария А. Д.) с сентября 1997г.

Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа:

1)скрининг – тесты

2)коррекционная проба

3)подтверждающая проба с фосфолипидами

Одновременно определение антикардиолипиновых антител (АКА)

осуществлялось ELISA - методом и включало выявления изотипа и титра антител.

Варианты полученных результатов были следующими:

АКА - ВА -

АКА + ВА +

58

АКА + ВА -

АКА - ВА +

Особое место в исследовании занимало выявление ВА как фактора тромбофилии. При этом

1) скрининговые методы осуществлялись с помощью следующих фосфолипид-зависимых тестов:

-АЧТВ с низким содержанием фосфолипидов (РТТ - LA; STAGO,

France).

-время разведенного яда гадюки Рассела (Stago, France; dRVVT)

-протромбиновое время с разведенным тромбопластином (TTI, STAGO, France).

Если фосфолипид-зависимые тесты были нормальными, то скрининговая проба на выявление ВА считалась отрицательной.

Удлинение фосфолипид-зависимых тестов (одного или нескольких)

диктовало необходимость проведения коррекционной пробы:

2) коррекционная проба осуществлялась путем смешивания исследуемой плазмы с нормальной плазмой в соотношении 1:1; 1:4 и 4:1

соответственно с целью исключения дефицита факторов.

Если при добавлении нормальной плазмы фосфолипид-зависимые тесты оставались удлиненными, проводились тесты, подтверждающие направленность циркулирующих ингибиторов против фосфолипидов.

3) подтверждающая проба - для этой цели использовались лизаты тромбоцитов (PNP, STAGO, France) и гексагональный фосфолипид (Staclot, Stago, France).

Укорочение АЧТВ до нормы свидетельствовало об антифосфолипидной природе циркулирующих ингибиторов.

На IV этапе в ряде случаев проводилось дифференцирование других причин нарушения свертываемости крови - дефициты отдельных факторов и другие специфические антикоагулянты.

59