4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией
.pdfГематокрит увеличился в среднем с исходного значения 26,0+/-2,3% до
39,1+/-2,3% после проведенного лечения. Содержание сывороточного ферритина до лечения составляло 6,0+/-0,4 мкмоль/л, после лечения через 4
недели достоверно увеличилось до 13,1+/-1,4 мкмоль/л (р<0,0001), ОЖСС,
ЛЖСС пришла к норме через 4 недели у абсолютного большинства -109
(97,3%) больных. При диагностировании наследственной мультигенной или комбинированной формы тромбофилии назначалась дифференцированная противотромботическая профилактика в зависимости от причины и степени её выраженности, наличия гомоили гетерозиготной формы мутаций,
приводящей к состоянию тромбофилии, а также в зависимости от выявления циркуляции и уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и
агрегационной активности тромбоцитов.
В процессе подготовки к беременности пациенткам II А группы назначалась витаминотерапия. Поддерживающая витаминотерапия включала фолиевую кислоту (минимум 1 мг в сутки), витамин Е 400МЕ,
полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3).
Пациенты с мутацией MTHFR С677Т и гипергомоцистеинемией получали более высокие дозы фолиевой кислоты (4 мг в сутки), а также дополнительно витамины группы «В» в таблетированной форме. В
фертильном цикле и с наступлением беременности пациенткам к проводимой ранее терапии добавлялся низкомолекулярный гепарин (НМГ) фраксипарин в профилактической дозе (от 0,3 до 0,6 мл 1 раз в сутки подкожно), реже назначались препараты НМГ – клексан и фрагмин. 56 пациенток из II А
группы получали, кроме того, утрожестан вплоть до 14-16 недель беременности в связи с выявленной у них прогестероновой недостаточностью.
В качестве противотромботической терапии мы применяли НМГ (в
большинстве случаев надропарин кальция). Доза препарата корректировалась в зависимости от уровней маркеров тромбофилии, агрегационной активности тромбоцитов, веса женщины. Терапия НМГ (в большинстве случаев
133
надропарин кальция) проводилась в непрерывном режиме в течение всей беременности, аспирин – в зависимости от агрегационной активности тромбоцитов. Всем пациенткам до назначения НМГ, а затем через 10 дней и далее ежемесячно проводился контроль уровня маркеров тромбофилии (ТАТ,
Д-димер), измерялся уровень гомоцистеина в плазме, агрегационная активность тромбоцитов, а также значения МНО по данным глобального теста оценки функции протеина С , уровень PAI-1. Это было необходимо с точки зрения определения исходного уровня тромбофилии, выбора исходно адекватной дозы антикоагулянта и антиагреганта и контроля эффективности
ибезопасности применения препаратов.
Врезультате терапии с использованием НМГ как базового препарата по лабораторным данным отмечалось снижение уровня маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер), нормализация функции тромбоцитов. В III
триместре на фоне антикоагулянтной терапии уровень исследуемых
маркеров тромбофилии ТАТ, Д-димера во IIА группе был сравним с
таковым в контрольной группе пациенток с физиологическим течением
беременности и составил, соответственно, в среднем 3,4±0,2 и 0,5±0,04 мкг/мл ( р<0,05), а во II В группе в большинстве случаев оставался
повышенным. Следует особо отметить, что положительная динамика снижения маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов зафиксирована по истечению 7-10 дней после назначения антикоагулянта.
При оценке уровня маркеров тромбофилии и агрегационной
активности тромбоцитов во II А группе мы наблюдали статистически достоверное снижение уровня маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов уже через 7 дней (р<0,001). Во II А группе снижение маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов было более достоверно значимо, чем у пациенток II В группы ((р<0,001).
Лучшие исходы беременности мы наблюдали у пациенток II А группы.
Результаты исследования показали, что чем раньше начата антикоагулянтная терапия у пациенток с тромбофилией и сопутствующей
134
анемией, тем благоприятнее течение беременности. Поздно начатая терапия надропарином кальция не смогла предотвратить осложнения гестации, но позволила избежать тромботических осложнений, риск которых многократно увеличивается во время беременности у данной категории женщин.
Таким образом, пациентки с анемией и тромбофилией относятся к группе высочайшего риска по возникновению различных осложнений соматического и акушерского характера, угрожающих здоровью и жизни, как матери, так и плода. Патогенетическая коррекция нарушений системы гемостаза в сочетании с антианемической терапией позволяют снизить частоту и степень тяжести акушерских и перинатальных осложнений и пролонгировать беременность до сроков рождения жизнеспособного ребенка.
135
Выводы
1. У пациенток с сочетанием железодефицитной анемии и тромбофилии патогенетически обосновано и высокоэффективно одновременное применение препаратов трехвалентного железа,
низкомолекулярного гепарина и витаминов группы В.
2.У 70,6% пациенток с анемией выявлена гипохромная ее форма с низким содержанием сывороточного железа и ферритина, что доказывает железодефицитный характер анемии. У 10,4% пациенток железодефицитная анемия сочеталась с фолатдефицитной. У 19%
выявлена изолированная фолатдефицитная анемия.
3.У абсолютного большинства пациенток (90%) с
гипергомоцистеинемией и фолатдефицитной анемией выявлены полиморфизмы генов фолатного цикла. В 68% гетерозиготные и в
22% гомозиготные формы.
4. У 97,3% беременных женщин с анемией и осложненным
акушерско-гинекологическим анамнезом выявляется активация внутрисосудистого свертывания и наличие тромбофилического состояния, маркерами которого являются: высокий уровень Д-
димера (в 90% случаев), снижение уровня активности антитромбина
III (в 76,4% случаев), высокий уровень фрагментов f 1+2 ( в 73,2%
случаев), гиперреактивность тромбоцитов (в 84,7% случаев).
136
5.Контроль эффективности противоанемической терапии и противотромботической профилактики должен осуществляться по уровню гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа,
ферритина, Д-димера, фрагментов f 1+2 и антитромбина III, а в случае фолатдефицитной анемии и гипергомоцистеинемии так же по уровеню фолатов и гомоцистеина.
6.Раннее начало (с I триместра) противоанемической терапии и противотромботической профилактики у беременных женщин с
анемией |
и осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом |
приводит |
к значительному снижению акушерских осложнений |
(особенно тяжелых форм).
137
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В процессе обследования пациенток с анемией и тяжелыми осложнениями беременности в анамнезе (преэклампсия, эклампсия, ПОНРП,
синромом потери плода) необходимо уточнить характер анемии и исключить наличие тромбофилического состояния.
2.Начинать обследование и лечение в данной группе пациенток необходимо на этапе планирования беременности или (если пациентка обратилась уже с беременностью) в I триместре.
3.При выявлении фолатдефицитной анемии показано определение концентрации гомоцистеина в плазме крови.
4.При выявлении железодефицитной анемии в сочетании с тромбофилией показано назначение трехвалентного железа в дозе 800мг 2
раза в сутки до нормализации уровня гемоглобина. Затем лечение продолжить в профилактической дозе – 800мг 1 раз в сутки в течение всей беременности и лактации.
5.В случае выявления фолатдефицитной анемии или сочетанной с дефицитом железа, гипергомоцистеинемии показано назначение фолиевой кислоты (не менее 4 мг в сутки), витаминов группы В (В6, В12) на этапе подготовки к беременности и в течение всей беременности.
6.При выявлении повышения концентрации маркеров тромбофилии (АТ
III, фрагментов f 1+2 и Д-димера) показано назначение антикоагулянтной терапии с использованием низкомолекулярных гепаринов начиная с фертильного цикла. Терапия низкомолекулярными гепаринами должна проводиться пациенткам с тромбофилией в течение всей беременности. Доза препарата подбирается в зависимости от уровня маркеров тромбофилии.
7. Во всех случаях сочетания анемии и тромбофилии показано назначение антиоксидантов (витамин Е, полиненасыщенные жирные кислоты).
138
Список литературы
1.Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. – М.: Видар, 2000. – 112 с.
2.Азимова Д.А. Послеродовые анемии– М. Медицина,1992.
3.Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий. (учебно–методическое пособие).–М.–1999.–58С
4.Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ., М.: Медицина, 1989, 656 с.
5.Александров Б.Д. Исследование системы гемостаза и обоснование противотромботической терапии низкомолекулярным гепарином (фраксипарином) у беременных с гестозом. // Автореф. дисс…канд. мед. наук. - М., 2000. - 22 с.
6.Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии – 2004. – т. 3. - № 2. – с. 7 – 13.
7.Баймурадова С.М. Особенности течения и ведения беременности с гестозами и генетическими формами тромбофилии. // Дис…канд. мед. наук. – М., 2002. - 143 с.
8.Баймурадова С.М., Бицадзе В.О., Маров С.В., Матвеева Т.В., Аляутдина О.С., Патрушев Л.И., Макацария А.Д. Роль антифосфолипидного синдрома и генетических форм тромбофилии в патогенезе гестозов у беременных. // Тромбоз, гемостаз, реология – 2002. - № 4. – с. 69 – 74.
9.Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. – М.: Ньюдиамед-АО, 1998. – 56 с.
10.Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М.: Медицина, 1988. – 528 с.
11.Баркаган З.С. Применение низкомолекулярных гепаринов при беременности (международное многоцентровое исследование). // Клин. фармакология и терапия - 1998. - № 4 – с. 21 – 24.
139
12.Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. – М.: Ньюдиамед-АО, 2001. – 296 с.
13.Баркова С.Н. Значение допплерографии кровотока в венах плода при неосложненной беременности и при задержке внутриутробного развития плода. // Автореф. дисс…канд. мед. наук. – М., 1999. – 22 с.
14.Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных.– Воронеж.–2000.–121 С.
15.Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике. // Акуш. и гин. – 1999. - № 2. – с. 37 – 41.
16.Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Соколова М.Ю., Сулейманова И.Г., Ильясова Н.А. Возмещение дефицита железа у беременных с бактериально– вирусной инфекцией. Журнал Российского общества акушеров–гинекологов, 2006, №3, стр.11–14.
17.Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М. – 2001, с. 36–94.
18.Гениевская М.Г. Патогенетическое обоснование противотромботической терапии невынашивания беременности у больных с антифосфолипидным синдромом. // Автореф. дис...канд. мед. наук. - М., - 1999. - 27с.
19.Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М.; Практика, 1998. – 459 с.
20.Городничева Ж.А., Пономарева И.В., Мурашко Л.Е. и др. Особенности течения беременности у женщин с антифосфолипидными антителами при гестозе. // Акуш. и гин. – 1998. - № 5 - с. 35 – 38.
21.. Горячев В.В.– Метаболизм железа при беременности – Астрахань.–
1994.– 100 С.
22. Громыко Г.Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений. // Журнал акушерства и женских болезней – 1997. -
№ 1 – с. 49 – 54.
140
23.Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии. // Русский медицинский журнал, 1998. т. 6, №20
24.Дворецкий Л.И. Гипохромные анемии.–Гематология.–2001.–Т.3.–N9.
25.Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е. Лабораторная диагностика анемий. –М.–2001.–84С.
26.Димитров Д.Я. Анемии беременных: Пер. с болг,– София: Медицина и физкультура, 1977, 160с.
27.Карпов О. И., Зайцев А.А. Риск применения лекарств при беременности и лактации. Справочное руководство. – СПб.: БХВ – Санкт-
Петербург, 1998.-352 с.
28.Кидралиева А.С. Тактика ведения женщин с привычным невынашиванием беременности и антифосфолипидным синдромом. // Автореф…канд. мед. наук. – М., 1994. – 31 с.
29.Коняев Б.В. Антифософлипидный синдром. // Клин. мед. - 1997. – т. 75. - №
4. - с. 52 - 53.
30.Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
31.Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. – М., 1998. – 262 с.
32.Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б. и др. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и их связь с антифосфолипидным синдромом. // Акуш. и гин. – 1999. - № 6 - с. 13 – 15.
33.Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных с антифосфолипидным синдромом. // Акуш. и гин. - 1999. - № 2. - с. 13 - 17.
34.Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. – М.: Триада-Х, 2003. – 904 с.
35.Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с.
141
36.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М. Роль материнской и фетальной тромбофилии в формировании акушерской патологии // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонатологии. Материалы семинара / под ред. Т.А. Федоровой. М., 2005. С. 52–56.
37.Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром М.: «РУССО», 2000.-
373стр.
38.Макацария А.Д. Тромбофилия и беременность. // Вест. Рос. Ассоц. акушер. и гинекол., -№1.- 1994.-С.76-85.
39.Макацария А.Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М., Бицадзе В.О. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. - М.: «Триада-Х». - 2005. - с.216.
40.Макацария А.Д., Киселева-Романова Е.А., Кролл Ж.Б., Бухаева Я.Ш. Тромбофилические состояния в акушерской и гинекологической практике. // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», 1999г, с.90-93.
41.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической практике: Молекулярно-
генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических
осложнений; Руководство для врачей. –М.:ООО «Медицинское
информационное агенство», 2007. -1064с.
42.Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Передеряева Е.Б., Пшеничникова Т.Б., Хизроева Д.Х., Донина Е.В., Акиньшина С.В. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии. Руководство для врачей. М., «Триада-Х»: 2008.-152с.
43.Маннучи П.М. Клинические проявления наследственных тромбофилий. // Вестн. РАМН – 1997. - № 1. – с. 29 – 31.
44.Матвеева Т.Е. Вопросы патогенеза и профилактики синдрома потери плода у беременных с тромбофилией. // Дисс…канд мед наук. - М., 2002. - 131с.
45.Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития
плода. – М.: РАВУЗДПГ, 1998. – 208 с.
142