4 курс / Акушерство и гинекология / Егорова_Е_С_Основные_принципы_ведения_беременных_с_анемией_и_тромбофилией

ОДЖ – отсутствие дефицита железа ДЖ – дефицит железа

2

Ж. – железо ЖДА – железодефицитная анемия

ЖДС – железодефицитные состояния

ИКП – индекс кислородного потока КНТ – коэффициент насыщения трансферрина железом

КА эпо – коэффициент адекватности продукции эритропоэтина КП – кислородный поток КС – кесарево сечение

ЛДЖ – латентный дефицит железа МДЖ – манифестный дефицит железа

НЦ АГ и П – Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. До 2007 г. – ГУ НЦ АГ и П РАМН ; с 2007 по 2008 г. – ФГУ НЦ АГ и П «Росмедтехнологий»; с 2008 г. – ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» ОТК – объёмный транспорт кислорода

ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препарат железа ПДЖ – предлатентный дефицит железа ПЖ – препарат железа РФ – Российская Федерация

РЭПО – рекомбинантный эритропоэтин СФ – сывороточный ферритин СЖ – сывороточное железо ТФ – трансферрин

ТФ-Р – трансферриновые рецепторы ФК – фолиевая кислота ЭПО – эритропоэтин

с-ЭПО – сывороточный эритропоэтин

3

Hb – гемоглобин

Ht – гематокрит

IL-1 – интерлейкины 1 альфа и бета (IL-1)

TNF-α – фактор некроза опухолей-альфа

RBC – эритроциты

MCV –средний объем эритроцитов

MCH –среднее содержание Нb в эритроците

MCHC –средняя концентрация Нb в эритроците

RDW –-показатель анизоцитоза эритроцитов

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Анемии и анемический синдром – наиболее часто встречающаяся в практике врача любой специальности патология системы крови. По данным ВОЗ, анемией страдает 1 987 300 000 жителей планеты. Частота анемий не-

одинакова. Согласно данным ВОЗ, в целом железодефицитная анемия со-

ставляет 90% всех анемий. В относительно развитых странах, где в пищевом рационе имеется достаточно мяса и женщины рожают 1-2 детей, железоде-

фицитная анемия составляет всего 15-20% случаев всех анемий среди жен-

щин детородного возраста, но во время беременности этот уровень повыша-

ется в 1,5-2 раза.

По данным МЗ РФ, частота анемий у беременных в России за послед-

ние 10 лет возросла в 6,3 раза.

Реже встречается В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия, но зачастую несвоевременная дифференциальная диагностика и, следовательно,

неадекватное лечение, приводят к неблагоприятным исходам при данной па-

тологии. В12- и фолатдефицитные состояния вызывают гипергомоцистеине-

мию, особенно при наличии генетических дефектов (дефицит MTHFR и др.),

что является большим риском развития тромбозов, а во время беременности риск повышается в несколько раз.

Особое значение имеет выявление и лечение анемии при ДВС-

синдроме у беременных с преэклампсией. Так как при данной патологии имеет место повреждение эндотелия, важную роль играет выбор препарата железа для лечения железодефицитной анемии. До сих пор препаратами вы-

бора считались различные соединения двухвалентного железа, в результате метаболизма которых образуются свободные радикалы, повреждающие клет-

ки эндотелия. Появление современных препаратов трехвалентного железа открывают новые перспективы в лечении железодефицитной анемии у бере-

менных с тромбофилией.

6

В мировой и отечественной литературе в последнее время уделяется большое внимание анемии у беременных, хорошо изучен патогенез железо-

дефицитных состояний, представлен перечень перепаратов железа, схемы применения, методы профилактики. Параллельно широко идут исследования тромбофилических состояний в акушерской практике, достигнуты опреде-

ленные успехи в диагностике генетических форм тромбофилии, изучается их роль в возникновении различных акушерских осложнений, разрабатываются принципы противотромботической терапии.

Однако особенности течения беременности, принципы терапии, про-

филактики осложнений при сочетании данных нарушений системы крови изучены недостаточно.

Таким образом, выявление и лечение анемии у беременных с наслед-

ственными и приобретенными формами тромбофилии является актуальной проблемой современного акушерства.

Цель исследования.

Целью исследования является разработка оптимальной тактики профи-

лактики гестационных осложнений у женщин с анемией и наследственной и/или приобретенной тромбофилией на основе комплексного клинико-

лабораторного обследования и применения патогенетически обоснованной терапии.

Основные задачи исследования.

1.Изучить структуру анемии у беременных, в том числе с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом.

2.Изучить структуру тромбофилии у беременных с анемией и ослож-

ненным акушерско-гинекологическим анамнезом с использованием со-

временных молекулярных методов диагностики тромбофилии.

7

3. Изучить клинико-гемостазиологические особенности показателей си-

стемы гемостаза у беременных с анемией и осложненным акушерско-

гинекологическим анамнезом.

4.Определить частоту генетических маркеров наследственных форм тромбофилии у беременных женщин с анемией и отягощенным аку-

шерским анамнезом.

5.Оценить особенности течения и исходов беременности у пациенток с наследственными формами тромбофилии и анемией.

6.Разработать принципы патогенетически обоснованной профилактики акушерских осложнений у беременных с анемией и тромбофилией.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности течения беременности и родов у жен-

щин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Впервые с использованием современных перинатальных и иных ме-

дицинских технологий изучено состояние фетоплацентарного комплекса в динамике.

На основании результатов проведенных исследований впервые раз-

работана система пренатальной подготовки и родоразрешения женщин с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Практическая значимость.

Наследственные формы тромбофилии (мутация в гене фактора V (ФV Leiden), мутация 20210 G/A в гене протромбина, полиморфизм 675 4G/5G в

гене PAI-1, полиморфизм 455 GA в гене фибриногена, полиморфизм 1565ТС в гене гликопротеина GPIIIa, полиморфизм 677CТ в гене метилентетрагид-

рофолат редуктазы) влияют на развитие тромботических осложнений во вре-

мя беременности и в послеродовом периоде, а так же на развитие осложне-

ний беременности (самопроизвольные, привычные аборты, преждевремен-

ные роды, хроническая плацентарная недостаточность, преэклампсия, преж-

8

девременная отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная смерть плода).

Впервые сформулированы основные методологические принципы ранней профилактики развития акушерских осложнений беременности у пациенток с тромбофилическими состояниями в сочетании с анемией.

Обоснована необходимость системного подхода к ведению беременно-

сти высокого риска по развитию тромботических осложнений при наличии анемии.

Результаты настоящего исследования имеют важное значение для прак-

тического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнози-

рования, предупреждения и лечения осложнений гестации у пациенток высо-

кого риска по развитию тромботических осложнений в сочетании с анемией.

Положения, выносимые на защиту.

1.У беременных женщин с отягощенным семейным и акушерским анамнезом выше частота встречаемости генетических и приобретенных маркеров наследственных форм тромбофилии

2.Беременные женщины с наследственной или приобретенной тромбофилией в сочетании с анемией имеют высокий риск развития тромбо-

тических осложнений.

3.У носительниц дефектов генов, кодирующих факторы плазмен-

ного, тромбоцитарного звеньев гемостаза, выше процент самопроизвольных абортов, преждевременных родов и таких осложнений беременности как преэклампсия, ПОНРП, антенатальная гибель плода.

4. Контроль системы гемостаза в процессе ведения беременных женщин группы высокого риска по развитию акушерских осложнений явля-

ется важнейшим условием для идентификации выраженности тромбофилии,

оценки эффективности противотромботической профилактики и своевремен-

ного предотвращения геморрагических и тромботических осложнений.

5.Патогенетически обоснованное применение трехвалентного же-

леза, низкомолекулярного гепарина и витаминов группы «В» у беременных

9

и родильниц с анемией и тромбофилией позволяет значительно снизить риск развития акушерских осложнений, снижает тромбогенный потенциал и риск тромбозов во время гестации и послеродовом периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе гинекологического отделения городской клинической больницы № 67, родильного дома № 4, родильного дома № 32 с женскими консультациями, «Медицинского женского центра» г. Москвы

Материалы диссертации используются при проведении семинаров для ординаторов и аспирантов кафедры акушерства и гинекологии Медико-

профилактического факультета МГМУ им И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии Медико-профилактического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома № 32.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа представлена на 157 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 28 таблицами.

Библиографический указатель включает 73 работы на русском и 118–

на иностранных языках.

10