4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

ГИНЕКОЛОГИЯ. РУКОВОДСТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ.

Аннотация

Учебное пособие подготовлено в соответствии с Федеральным государственным

образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 060101 "Лечебное дело" Министерства образования и науки Российской Федерации (2010).

Изложение материала в виде вопросов и ответов способствует самоконтролю учащихся в процессе обучения и более глубокому усвоению материала, особенно иностранными студентами, изучающими дисциплину "Гинекология" на русском языке. Востребованность пособия предопределила целесообразность подготовки настоящего, третьего, издания, дополненного сведениями последних лет.

Предназначено студентам медицинских вузов, а также студентам-иностранцам, обучающимся в России, клиническим ординаторам.

Библиография

Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. 2020. - 552 с.: ил.

Источник KingMed.info

Содержание

Список сокращений и условных обозначений………………….………………..3

Введение………………………………………………………….…………………6

Глава 1. Эволюция и физиология женской половой системы………….………………8

Глава 2. Пропедевтика гинекологических заболеваний……………….………………66

Глава 3. Нарушения менструального цикла……………………….…………………..116

Глава 4. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии…………….…………………146

Глава 5. Воспалительные заболевания женских половых органов…….……………..205

Глава 6. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания женских половых органов……………………………………………………………………………………263

Глава 7. Эндометриоз……………………………………………………………………329

Глава 8. Злокачественные опухоли женских половых органов……………………….347

Глава 9. Трофобластическая болезнь……………………………………………………382

Глава 10. Внематочная беременность…………………………………………………...394

Глава 11. Планирование семьи, бесплодный брак……………………………………...412

Глава 12. Нарушения полового развития и пороки развития женских половых органов…………………………………………………………………………………….461

Глава 13. Аномалии положения женских половых органов. Недержание мочи……..482

Глава 14. Травматические повреждения женских половых органов………………….501

Глава 15. Нераковые заболевания молочных желез……………………………………520

Глава 16. "Острый живот" в гинекологии………………………………………………534

Глава 17. Организация работы женской консультации. Этика и деонтология врача акушера-гинеколога………………………………………………………………………543

Ответы на тестовые задания и задачи…………………………………………….553

Литература………………………………………………………………………….562

2

Источник KingMed.info

Список сокращений и условных обозначений

♠ - обозначение торговых наименований лекарственных средств 17-КС - 17-кетостероиды 17-ОНП - 17-гидроксипрогестерон

АГС - адреногенитальный синдром АКТГ - адренокортикотропный гормон

БПКЯ - болезнь поликистозных яичников ВМК - внутриматочные контрацептивы ВПГ - вирус простого герпеса ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон (гонадолиберин) ГПЭ - гиперпластические процессы эндометрия ГСГ - гистеросальпингография ДА - дофамин

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДГ - дисгенезия гонад ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение

ДЭА - дегидроэпиандростерон ДЭАС - дегидроэпиандростерона сульфат

ЗГТ - заместительная гормональная терапия ЗПР - задержка полового развития ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста-1 ИСД - инсеминация спермой донора ИСМ - инсеминация спермой мужа

КОК - комбинированные оральные контрацептивы КПИ - кариопикнотический индекс КС - климактерический синдром КТ - компьютерная томография

3

Источник KingMed.info

ЛГ - лютеинизирующий гормон (лютропин)

ЛНФ-синдром - синдром лютеинизации неовулирующего фолликула МПКТ - минеральная плотность костной ткани МРТ - магнитно-резонансная томография МЦ - менструальный цикл НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НЭС - нейроэндокринный синдром ОП - остеопороз ПКЯ - поликистозные яичники

ПМС - предменструальный синдром ППР - преждевременное половое развитие ПРЛ - пролактин ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ - перенос эмбриона РО-тест - рост-опухолевый тест PC - репродуктивная система РШМ - рак шейки матки

СПКЯ - синдром поликистозных яичников ТТГ - тиреотропный гормон

ТФД - тесты функциональной диагностики УЗИ - ультразвуковое исследование

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон (фоллитропин) ХГ - хорионический гонадотропин ХГЧ - человеческий хорионический гонадотропин

цАМФ - циклическая аденозинмонофосфорная кислота ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция ЧПК - чисто прогестиновые контрацептивы

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение ЮМК - ювенильное маточное кровотечение

CIN (cervical intraepithelial neoplasia) - цервикальная интраэпителиальная неоплазия HSIL - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высо-

4

Источник KingMed.info

кой степени выраженности LSIL - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности R-AFS - Американское общество фертильности

SIL (Squamous Inraepithelial Lession) - плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности TDF (testisdetermining factor) - фактор, определяющий развитие

яичка VIN - вульварная интраэпителиальная неоплазия

5

Источник KingMed.info

Введение

Гинекология (лат. gynaecologia, англ. gynecology; от греч. gyne - женщина и logos - учение) в

широком смысле слова учение о женщине, в узком смысле - учение о женских болезнях. Гинекология и акушерство - древнейшие отрасли медицинских знаний, до ХIХ в. они не разделялись - учение о женских болезнях было составной частью учения о родовспоможении.

Первые сведения о лечении женских болезней содержатся в медицинских текстах Древнего Востока: китайских иероглифических рукописях, египетских папирусах («гинекологический папирус» из Кахуна и папирус Г. Эберса), вавилонских и ассирийских клинописных табличках (II-I вв. до н.э.), индийских аюрведических текстах. В них имеются данные о таких женских болезнях, как опухоли, эндометриоз, воспаления и смещения матки.

«Гиппократов сборник» содержит трактаты «О природе женщины», «О бесплодии», «О женских болезнях» и другие, в которых приведены различные симптомы гинекологических заболеваний, в том числе методы удаления опухолей матки с помощью щипцов, ножа и раскаленного железа.

Вэпоху эллинизма, когда александрийские врачи начали производить анатомические вскрытия, занятие акушерством и гинекологией стало выделяться в самостоятельную профессию. Так, известным врачом своего времени был ученик Герофила - Деметрич из Апамеи (II в. до н.э.). Он провел анализ различного рода кровотечений и разделил их на группы. Другой александрийский врач Клеофант (II в. до н.э.) составил обширное сочинение по акушерству и женским болезням.

ВI-II вв. н.э. римский хирург Архивен впервые применил при обследовании влагалища и шейки матки зеркало, названное им диоптра (греч. dioptra; от diopleuo - видеть всюду). Гинекологические зеркала и другие хирургические инструменты были обнаружены при раскопках древнеримских городов Помпеи и Геркуланума, погребенных под пеплом вулкана Везувия в 79 г. н.э. До наших дней дошли сочинения римских врачей по акушерству и женским болезням. Среди них труды А.К. Цельса, Сорана из Эфеса, Галена из Пергама, которым были известны не только методы гинекологического обследования, но и такие заболевания, как рак, фиброма, смещения и выпадения матки, воспалительные заболевания.

Вэпоху классического Средневековья в научных кругах занимались в основном комментариями отдельных рукописей древних авторов. Ценное эмпирическое наследие античного мира сохранили и обогатили врачи и философы средневекового Востока - Абу Бакр ар-Рази, Ибн Сина, Ибн Рушд и др.

Вэпоху Возрождения было создано первое обширное руководство «О женских болезнях»

(«De mulierum infectionibus»), составленное в 1579 г. Луисом Меркадо - профессором университета г. Толедо (Испания).

Большое значение для развития акушерства и гинекологии имела деятельность Амбруаза Паре, который ввел в широкую практику гинекологические зеркала и организовал первое родовспомогательное учреждение и первую в Европе акушерскую школу.

Применение эфирного (1846) и хлороформного (1847) наркоза, начало профилактики родильной горячки, а также развитие учения об асептике и антисептике открыли широкие возможности для акушерской и гинекологической практики. Все это вместе с достижениями в области морфологии и физиологии женского организма способствовало успешному развитию гинекологии и выделению ее в середине ХIХ в. в самостоятельную медицинскую дисциплину.

В России первые гинекологические отделения были открыты в Петербурге (1842) и в Москве (1875). Начало хирургическому направлению в гинекологии положил Александр Александрович

6

Источник KingMed.info

Китер (1813-1879) - талантливый ученик Н.И. Пирогова. В течение 10 лет А.А. Китер руководил кафедрой акушерства с учением о женских болезнях в Петербургской медико-хирургической академии. Он написал первый учебник по гинекологии «Руководство к изучению женских болезней» в 1858 г. и произвел первую успешную чресвлагалищную операцию удаления матки, пораженной раком.

Большой вклад в развитие оперативной гинекологии внес ученик А.А. Китера Антон Яковлевич Крассовский (1821-1898). Первым в России он произвел успешные операции на придатках, предложил оригинальную классификацию форм узкого таза, четко разграничив понятия «анатомически» и «клинически» узкого таза.

На базе Петербургской медико-хирургической академии он организовал клиническую подготовку акушеров-гинекологов, ввел систему последипломного усовершенствования. В 1887 г. А.Я. Крассовский организовал первое в России Петербургское акушерско-гинекологическое общество и первый «Журнал акушерства и женских болезней».

Преподавание гинекологии как самостоятельной дисциплины было введено в России по инициативе Владимира Федоровича Снегирева (1847-1916) - одного из основоположников отечественной гинекологии. В 1889 г. он создал в Московском университете первую в стране гинекологическую клинику, которой руководил до 1900 г. В 1884 г. в возрасте 37 лет В.Ф. Снегирев получил звание экстраординарного профессора Московского университета. В 1886 г. он создал гинекологическое отделение с операционной в Басманной, а в 1887 г. - в СтароЕкатерининской больнице. На Первом съезде Общества акушеров и гинекологов в СанктПетербурге 28 декабря 1903 г. Снегирев с гордостью произнес: «Если посмотреть и сравнить прошедшее нашей русской гинекологии с настоящим, то поистине можно сказать, что в эти 30 лет сделано многое для прочной ее постановки, как в учебном, так и врачебном отношении. Так, в Москве, в начале 70-х годов мы не имели не только ни одного специального учреждения, но не имели даже ни одной специальной койки для женских болезней. В настоящее время мы имеем одних только специальных учреждений - 33 с количеством коек - 600».

Среди многочисленных помощников и учеников Снегирева были такие известные ученые, как А.П. Губарев, Ф.Е. Березовский, Н.М. Покровский, Н.В. Рябчикова и многие другие.

Большой вклад в развитие акушерства и гинекологии в России внесли Г. Фрезе, И. Конради, С.А. Громов, С.Ф. Хотовицкий, Г.Н. Попов, В.В. Строганов и др.

Гинекологическая наука достигла современного уровня в конце XX в. после широкого внедрения в клиническую практику достижений эндокринологии, иммунологии, а главное - в связи с бурным развитием лучевых и прежде всего ультразвуковых технологий диагностики и эндоскопических лечебно-диагностических методов.

7

Источник KingMed.info

Глава 1. Эволюция и физиология женской половой системы

Цель занятия: разобрать со студентами особенности развития половой системы в эмбриональном периоде.

Студент должен знать: факторы, влияющие на программу половой дифференциации. Основные этапы развития половой системы. Этапы формирования из первичных гонад тестикул и яичников, внутренних и наружных половых органов.

Место проведения занятия: учебная комната.

Оснащение: таблицы, слайды, презентации, демонстрационные фильмы.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Обобщение занятия, ответы на вопросы.

•Домашнее задание.

1.1. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ От чего зависит пол эмбриона?

Генетический пол зародыша определяется половой хромосомой, содержащейся в отцовском сперматозоиде: если это X-хромосома, то родится девочка, если Y - мальчик. Однако направленность полового развития зависит от двух факторов: набора половых хромосом и правильного функционирования аутосомных генов, контролирующих выработку гормонов, влияющих на половую дифференциацию.

Как реализуется программа половой дифференциации?

Половая дифференциация осуществляется по определенному плану.

В первые 6 нед развития половые клетки мигрируют из желточного мешка в область половых тяжей и, скапливаясь в половых тяжах, затем формируют примитивные недифференцированные гонады (Thompson et al., 1991). Дальнейшая дифференциация бипотентной гонады зависит от фактора, определяющего развитие яичка, - testisdetermining factor (TDF), который скорее всего является продуктом действия одного гена. При отсутствии влияния TDF, начинающегося на 6-й неделе, гонада к 8-й неделе дифференцируется в яичник, т.е. человеческий организм исходно имеет тенденцию к развитию в сторону женского пола, в основном из-за присутствия в клетках обоих полов хотя бы одной Х-хромосомы. Где локализуется ген TDF?

Ранее за TDF принимали ген H-Y, локализованный на длинном плече Y-хромосомы. Однако, согласно данным, полученным Simpson и Golbus (1992), вектор половой дифференциации зависит от гена TDF, расположенного на коротком плече Y-хромосомы.

Какие дополнительные факторы влияют на половую дифференциацию?

Изолированного действия гена TDF недостаточно для дифференциации примитивной гонады в яичко. Также необходимо совместное действие нескольких генов, расположенных как на Х- хромосоме, так и на аутосомах.

8

Источник KingMed.info

Развитие яичника из зародышевых клеток примитивной гонады определяется не наличием двух Х-хромосом, а отсутствием короткого плеча Y-хромосомы, содержащего ген TDF.

Гены, отвечающие за дальнейшее нормальное функционирование яичников, расположены не только на длинном и коротком плечах Х-хромосом, но и на аутосомах (Simpson, 1976).

В результате миграции половых клеток наблюдается утолщение половых тяжей и формируются мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. У эмбрионов мужского пола два процесса (дифференциация семявыносящих протоков и клеток Лейдига и изначальная трансформация первичной гонады в яичко) управляются разными генами (Patsavoudi et al., 1985). Превращение части вольфовых протоков в трубчатые структуры

яичка (vas deferens, epididymides, seminal vesicules) происходит под действием плодового тестостерона, вырабатываемого клетками Лейдига. Продукция тестостерона клетками Лейдига происходит под влиянием хорионического гонадотропина (ХГ). Введение экзогенного тестостерона в этом сроке беременности способствует образованию мужских тубулярных структур, независимо от генетического пола эмбриона. Процесс одновременной резорбции мюллеровых протоков (предшественников матки и маточных труб) происходит под действием антимюллерова гликопротеина, вырабатываемого клетками Сертоли. Ген, контролирующий образование этого гликопротеина, локализуется на аутосоме (Simpson, Golbus, 1992). Отсутствие тестостерона и антимюллерова гликопротеина, а также полная агенезия гонад ведут к развитию женского фенотипа.

Каковы этапы развития половой системы?

Образование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы, поэтому правильнее рассматривать процесс их развития одновременно как единой системы.

Почки человека приобретают свою окончательную анатомическую и функциональную форму не сразу, а после двух промежуточных стадий развития: предпочки (pronephros) и первичной

почки (mesonephros), или вольфова тела. В результате данных двух превращений образуется окончательная или вторичная почка (metanephros). Все эти зачатки формируются последовательно из разных зон нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль зачатка позвоночника. При этом предпочка существует короткое время, быстро подвергается обратному развитию и оставляет после себя только первичный мочевой остаток, или вольфов (мезонефральный) проток. Параллельно регрессу предпочки формируется вольфово тело, представляющее собой два продольных валика, располагающихся симметрично вдоль зачатка позвоночника. Окончательная почка образуется из каудального отдела нефрогенного тяжа, а мочеточник - из вольфова протока. По мере развития постоянной почки и мочеточника происходит регресс вольфовых тел и вольфовых ходов. Их остатки в виде тонких канальцев, выстланных эпителием, местами сохраняются, и из них могут образоваться кисты (параовариальные). Остаток краниального конца первичной почки (epoophoron) располагается в широкой связке между трубой и яичником; каудальный конец (paraophoron) находится также в широкой связке между трубой и маткой. Остатки вольфова (гартнерова) протока располагаются в боковых отделах шейки матки и влагалища и могут служить фоном для образования кисты - киста гартнерова хода, а остатки вольфовых тел - параовариальной кисты. Параллельно с развитием мочевой системы идет образование и половой системы.

Развитие гонад Как формируются первичные половые бугорки?

9

Источник KingMed.info

Несмотря на то, что генетический пол плода определен уже при зачатии, гонады начинают развиваться по мужскому или женскому типу только с 7-й недели развития.

На 5-й неделе развития на внутренней поверхности вольфовых тел появляются валикообразные утолщения - половые бугорки, образуемые за счет пролиферации целомического эпителия (эндодерма) и скопления нижележащих клеток мезенхимы (рис. 1.1).

Зародышевые клетки (germ cells) обнаруживаются в указанных половых бугорках только после 6-й недели развития.

У человеческих эмбрионов примордиальные зародышевые клетки появляются на ранней стадии развития эмбриона среди клеток эндодермы, в стенке желточного мешка, вблизи от аллантоиса (рис. 1.2, а). Благодаря амебоподобным движениям они мигрируют по дорсальной брыжейке заднего отдела кишечной трубки (рис. 1.2, б), достигая примитивных гонад в начале 5-й недели, и внедряются в толщу половых валиков в течение 6-й недели развития. Если эти клетки не достигнут половых валиков, то дальнейшего развития и роста гонад не произойдет. Таким образом, примордиальные половые клетки обладают стимулирующим влиянием на развитие, рост и скорость дифференциации гонад в яичник (ovum) или яичко (testis).

Как образуется первичная (примитивная) гонада?

Незадолго до и во время миграции примордиальных клеток происходит бурная пролиферация целомического эпителия половых валиков. Эти эпителиальные клетки погружаются в мезенхиму и образуют большое количество причудливой формы нитей, носящих название примитивных половых тяжей (рис. 1.3)

Рис. 1.1. Половой валик и мезонефрос: а - расположение полового валика и мезонефроса: 1 - петля кишки; 2 - гонада; 3 - мезонефральный проток; 4 - мезонефрос; б - поперечное сечение через половой валик и мезонефрос: 5 - аорта; 6 - брыжейка кишки; 7 - половой бугорок; 8 - мезонефрос; 9 - мезонефральный проток; 10 - экскреторный канал; 11 - клубочек

10