4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

нии. Вес матки у нерожавшей половозрелой женщины около 50 г, длина ее 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см. Матка делится на три отдела: шейку, перешеек, тело (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Фронтальный разрез матки (схема)

Шейка матки (cervix uteri) составляет приблизительно треть всей длины органа. У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки (portio vaginalis) приближается к форме усеченного конуса (субконическая шейка), у рожавшей - имеет цилиндрическую форму. Через всю шейку проходит цервикальный канал (canalis cervicalis), имеющий веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала.

Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum) и во влагалище - наружным (orificium externum). Наружный зев у нерожавших женщин имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели, вследствие всегда имеющихся при родах небольших разрывов (рис. 1.23).

Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника.

Перешеек (isthmus) - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в III триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области производится разрез матки при операции кесарева сечения.

Тело матки (corpus uteri) - часть органа, располагающаяся выше перешейка, ее вершина называется дном (fundus). Стенка матки состоит из трех слоев (см. рис. 1.22): внутреннего - слизистая оболочка (endometrium), среднего мышечный слой (myometrium), наружного -

серозный слой (perimetrium).

31

Источник KingMed.info

Рис. 1.23. Форма наружного зева: а - у нерожавшей женщины; б - у рожавшей Из каких слоев

состоит слизистая оболочка матки?

Слизистая оболочка матки разделяется на два слоя: базальный и функциональный. В течение менструального цикла (МЦ) в эпителии, готовящемся принять оплодотворенную яйцеклетку, происходят пролиферативные процессы. Если оплодотворения нет, функциональный слой эндометрия отторгается, что сопровождается менструальным кровотечением. По окончании менструации вновь начинается образование функционального слоя за счет клеток базального слоя.

Каково строение среднего (мышечного) слоя стенки матки?

Средний (мышечный) слой состоит из гладкомышечных волокон, слои которых располагаются кольцеобразно в середине и в косом направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки (рис. 1.24).

Рис. 1.24. Расположение мышечных слоев матки (схема)

Как покрывает матку серозный слой?

32

Источник KingMed.info

Наружный (серозный) слой является висцеральным листком брюшины, которая неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Спереди, в месте перехода на мочевой пузырь, брюшина образует пузырно-маточную складку (plica vesicouterina), под которой имеется некоторое количество рыхлой клетчатки. При операции кесарева сечения для обеспечения доступа к матке эта складка рассекается и служит затем для надежного прикрытия (перитонизации) шва на матке.

Как располагается матка в полости малого таза?

Нормальным положением матки (рис. 1.25) считается наклонение ее кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (anteflexio-versio).

Рис. 1.25. Варианты положения матки в полости малого таза: а - anteflexio; б - retroflexio

Что относится к придаткам матки?

Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы, яичники и связки.

Каковы анатомическое строение и функция маточных труб?

Маточные трубы (tubae uterinae) отходят от дна матки в области ее углов и идут в верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза (рис. 1.26). Маточные трубы, по сути, служат яйцеводами, т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет их на протяжении неодинаков:

•интерстициальная часть (pars interstitialis s. intramuralis) имеет просвет трубы, равный 0,5 мм;

•перешеек трубы (pars isthmica) - отрезок трубы по выходе ее из матки, внутренний диаметр трубы здесь несколько больше, чем в интерстициальной части;

•ампулярная часть (pars ampullaris) - наиболее толстая часть трубы, ее просвет здесь также увеличивается и достигает в конце, в так называемой воронке (infundibulum tubae), 5 мм.

От воронки трубы идут многочисленные бахромки (fimbriae tubae) длиной 1-1,5 мм. Самая длинная из них называется яичниковой ( fimbria ovarica). Стенка трубы состоит из трех слоев:

•внутреннего - слизистая оболочка трубы, состоящая из клеток цилиндрического реснитчатого эпителия;

•среднего - мышечный, содержащий волокна гладкой мускулатуры;

•наружного - серозный покров, представляющий собой брюшину широкой связки матки.

33

Источник KingMed.info

Рис. 1.26. Строение маточной трубы: 1 - pars intramuralis; 2 - pars isthmica; 3 - pars ampullaris; 4 - infundibulum tubae; 5 - fimbriae tubae

Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки в полость матки. В рыхлой клетчатке у ампулярного конца трубы расположены рудиментарные эмбриональные

образования: epoophoron и paroophoron, составляющие яичниковый придаток (parovarium).

Каковы анатомическое строение и функции яичников?

Яичник (ovarium s. oophoron) - парный орган, представляющий собой женскую половую железу со средними размерами 3,5x2,5x1,5 см. Он вырабатывает половые гормоны: эстрогены, прогестерон и андрогены. Яичник располагается на заднем листке широкой связки матки так, что меньший его участок - ворота (hylus ovarii), через которые входят сосуды и нервы, покрывается широкой связкой, а большая его часть не покрыта брюшиной и находится в брюшной полости.

Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпителием, под которым находится второй слой - белочная оболочка (tunica albuginea), состоящая из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен основной слой - корковое вещество (substantia corticalis). В корковом слое находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый - мозговой слой яичника, представляет собой нежную соединительную ткань, содержащую большое количество сосудов и нервов.

В яичнике происходит рост и развитие яйцеклетки, которая в середине овариального цикла выбрасывается из лопнувшего фолликула и попадает в брюшную полость, а затем по маточной трубе в полость матки. На месте

лопнувшего фолликула образуется желтое тело (corpus luteum), продуцирующее прогестерон - гормон сохранения беременности. Во второй половине беременности, когда функцию гормонообразования берет на себя плацента, желтое тело подвергается регрессу и превращается в белое тело (corpus albicans).

34

Источник KingMed.info

Чем обеспечивается сохранение положения внутренних половых органов женщины?

Сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппаратов. Своеобразие функции этих аппаратов таково, что, удерживая матку и придатки в определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность в значительных пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта.

Что такое подвешивающий аппарат матки?

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков представлен парными связками, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза (рис. 1.27):

Рис. 1.27. Подвешивающий аппарат матки: 1 - lig. latum uteri; 2 - lig. suspensorium ovarii; 3 - lig. ovarii proprium; 4 - lig. teres uteri

•широкая маточная связка (lig. latum uteri) - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы, составляет их серозный покров и брыжейки труб. Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. К их задней поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники;

•поддерживающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii) - наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой связки объясняется проходящими в ней сосудами (a. et v. ovarica);

•собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) проходит в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке. Наличие гладкомышечных элементов и проходящие в ней яичниковые ветви маточных артерий и вены обеспечивают прочность связки;

35

Источник KingMed.info

• круглая связка матки (lig. teres uteri) представляет собой канатик длиной 10-15 см, диаметром 3- 5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

Какие образования относятся к фиксирующему аппарату матки? Фиксирующий аппарат матки составляют (рис. 1.28):

Рис. 1.28. Фиксирующий аппарат матки: 1 - spatium prevesicale; 2 - spatium paravesicale; 3 - spatium vesicovaginale; 4 - m. levator ani; 5 - spatium retrovaginale; 6 - spatium pararectale; 7 - spatium retrorectale; 8 - fascia rectalis; 9 - lig. sacrouterinum; 10 - lig. cardinale; 11 - lig. vesicouterinum; 12

- fascia vesicalis; 13 - lig. pubovesicalis

•поперечная (главная) связка матки (lig. transversum uteri), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;

•лобково-пузырные связки (lig. pubovesicalis) - гладкомышечные и соединительнотканные волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;

•крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца. Подвешивающие и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются, обеспечивая подвижность матки в пределах, необходимых для ее роста.

Что представляет собой поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины?

36

Источник KingMed.info

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины - это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя: наружный, средний и внутренний (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Промежность: 1 - m. ischiocavernosus; 2 - fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 3 - m. transversus perinei profundus; 4 - fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 5 - m. transversus perinei superficialis; 6 - anus; 7 - m. sphincter ani externus; 8 - lig. sacrotuberale; 9 - m. gluteus maximus; 10 - m. levator ani; 11 - lig. anococcygeum; 12 - fascia diaphragmatis pelvis inferior; 13 - centrum tendineum perinei; 14 - m. bulbospongiosus; 15 - fascia lata; 16 - ostium vaginae; 17 - fascia perinei superficialis; 18 - ostium urethrae externum; 19 - glans clitoridis

В наружный слой входят следующие мышцы:

•седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) - парная, идущая от седалищных бугров к клитору;

•луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) - парная мышца, обхватывающая с обеих сторон вход во влагалище;

•наружная мышца, сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus), кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки;

•поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) обычно развита слабо. Это парная мышца, идущая от внутренней поверхности седалищного бугра к сухожильному центру промежности, где она соединяется с одноименной мышцей другой стороны.

37

Источник KingMed.info

Средний слой мышц промежности, называемый мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale), включает:

•мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae externum);

•глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversus perinei profundus); парную, располагающуюся в треугольнике между симфизом, лобковыми и седалищными костями.

Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза (diaphragma pelvis), образует мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Это мощная, хорошо развитая мышца, состоящая из трех парных пучков (ножек):

•лобково-копчиковой мышцы (m. pubococcygeus);

•подвздошно-копчиковой мышцы (m. iliococcygeus);

•седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus).

В родах промежность нередко травмируется, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Эти мышцы должны быть сшиты самым тщательным образом, так как внутренний слой тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки.

Как осуществляются кровоснабжение и иннервация половых органов женщины?

Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов (рис. 1.30), являющихся ветвями аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные артерии).

Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки и, снабжая ее кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику и верхнему отделу влагалища.

Яичниковые артерии (a. ovarica), ветви которых обеспечивают кровоснабжение яичников, труб и отчасти матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища кровоснабжается из парной влагалищной артерии (a. vaginalis), являющейся ветвью маточной артерии. В средней части кровоснабжение

осуществляется влагалищными ветвями парных нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media) - ветви внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней срамной артерии (a. pudenda interna) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), также отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

38

Источник KingMed.info

Рис. 1.30. Артерии тазовых органов: 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. iliaca communis; 4 - a. iliaca externa; 5 - a. iliaca interna; 6 - a. glutea superior; 7 - a. glutea inferior; 8 - a. uterina; 9 - a. umbilicalis; 10 - aa. vesicales; 11 - a. vaginalis; 12 - a. pudenda interna; 13 - a. perinealis; 14 - a. rectalis inferior; 15 - a. clitoridis; 16 - a. rectalis media; 17 - a. uterina; 18 - r. tubarius; 19 - r. ovaricus; 20 - a. ovarica; 21 - a. sacralis mediana

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками (plexus uteroovaricus) и между мочевым пузырем и влагалищем (plexus vesicovaginal).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу:

•верхнего подчревного;

•нижнего подчревного (тазового);

•влагалищного;

•яичникового.

39

Источник KingMed.info

Тело матки преимущественно получает симпатические волокна, шейка матки и влагалище - парасимпатические.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.К наружным половым органам относятся:

1) большие и малые половые губы;

2) преддверие влагалища;

3) влагалище;

4) шейка матки;

5) матка.

2.Что находится в преддверии влагалища?

1) шейка матки;

2) отверстие мочеиспускательного канала;

3) парауретральная железа.

3.Кровоснабжение наружных половых органов осуществляется:

1) ветвями внутренней подвздошной артерии;

2) ветвями наружной подвздошной артерии;

3) маточной артерией;

4) ветвью маточной артерии (a. vaginalis);

5) яичниковой артерией.

4.К фиксирующему аппарату матки относятся:

1)седалищно-пещеристая мышца;

2)лобково-пузырная связка;

3)крестцово-маточные связки;

4)широкая маточная связка;

5)седалищно-копчиковая мышца.

5.Кровоснабжение внутренних половых органов осуществляется:

1) маточной артерией;

2) запирательной артерией;

3) наружной семенной артерией;

4) яичниковой артерией.

6.К подвешивающему аппарату матки относятся:

40