4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

•кольпоскопия и вульвоскопия;

•исследование гормонального профиля крови (ФСГ, ТТГ, по показаниям - ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ПРЛ, свободный Т4);

•исследование параметров углеводного обмена (глюкоза + инсулин, тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин);

•остеоденситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия);

•консультации смежных специалистов (кардиолога, уролога, невролога, психиатра, травматолога-ортопеда и др.);

•ЭКГ;

•УЗИ органов малого таза с использованием вагинального датчика;

•УЗИ щитовидной железы.

Какое лечение менопаузальных нарушений будет патогенетически обоснованным?

В основе патогенетического лечения лежит восполнение дефицита половых гормонов, прежде всего эстрогенов, что позволяет замедлить его прогрессирование и тем самым отодвинуть во времени наступление органических изменений в тканях-мишенях и основных системах женского организма. Остальные мероприятия могут рассматриваться как дополнительное лечение отдельных нозологических форм и синдромов, характерных для переходного периода и постменопаузы.

Традиционно лечение менопаузального синдрома включает три составляющих:

•немедикаментозную терапию (стабилизация режима сон-бодрствование; ежедневные физические упражнения; отказ от вредных привычек; коррекция рациона; психотерапия; физиотерапевтическое лечение; рефлексотерапия);

•медикаментозную негормональную посиндромную терапию (фитотерапия - фитогормоны, прежде всего фитоэстрогены; тофизопам, гомеопатические средства; симптоматическое лечение);

•ЗГТ (патогенетически обоснованная ЗГТ менопаузы).

Какие положительные эффекты терапии менопаузальных расстройств эстрогенами подтверждены с учетом данных доказательной медицины?

На сегодняшний день доказаны такие положительные эффекты терапии эстрогенами, как:

•лечение климактерических симптомов и улучшение качества жизни в отношении вазомоторных расстройств, депрессии, бессонницы, урогенитальной атрофии, диспареунии, сексуальной дисфункции;

•позитивное влияние на соединительную ткань; профилактика ОП (снижение частоты переломов позвоночника и шейки бедра, уменьшение потери зубов вследствие пародонтоза);

•снижение частоты колоректального рака.

Каковы показания для применения заместительной гормональной терапии?

Для применения ЗГТ определены следующие показания:

• ранняя (40-45 лет) и преждевременная (моложе 40 лет) менопауза;

191

Источник KingMed.info

•искусственная менопауза (хирургическая, лучевая терапия);

•наличие климактерических расстройств (приливов жара, потливости, бессонницы, сердцебиения, слабости, раздражительности, нервозности, подавленного настроения);

•атрофические изменения мочеполового тракта (сухость, диспареуния, нарушения мочеиспускания);

•профилактика ОП и переломов в период менопаузы у женщин группы риска независимо от наличия климактерических симптомов.

Показания к ЗГТ подразделяют на кратковременные и долговременные. К кратковременным относят нейровегетативные нарушения, косметические проблемы, психологические нарушения, урогенитальные расстройства. К долговременным - профилактику ОП и урогенитальных расстройств (в ситуациях, когда они требуют длительной терапии).

Выделяют также абсолютные (назначение не обсуждается) и относительные (назначение может обсуждаться в индивидуальном порядке) противопоказания к ЗГТ.

Каковы абсолютные противопоказания для назначения заместительной гормональной терапии?

К абсолютным противопоказаниям относятся:

•рак молочной железы;

•рак эндометрия;

•маточные кровотечения неясного генеза;

•нелеченая гиперплазия эндометрия;

•идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, легочная эмболия);

•наличествующие или недавно перенесенные артериальные тромбоэмболические болезни (стенокардия, инфаркт миокарда);

•нелеченая артериальная гипертензия;

•заболевания печени, острые или хронические, если они сопровождаются нарушением функции печени;

•триглицеридемия;

•меланома;

•гемоглобинопатии, порфирия;

•известная непереносимость компонентов препарата;

•кожная порфирия (ферментопатия);

•беременность.

Каковы относительные противопоказания для назначения заместительной гормональной терапии?

К относительным противопоказаниям относятся:

192

Источник KingMed.info

•миома матки;

•эндометриоз;

•мигрень;

•врожденные нарушения метаболизма липидов (семейная триглицеридемия);

•желчнокаменная болезнь;

•эпилепсия;

•рак яичников и шейки матки (в настоящее время или в анамнезе);

•хронические заболевания печени в стадии ремиссии.

Какова основная цель назначения заместительной гормональной терапии?

Перед проведением терапии менопаузальных расстройств следует обозначить ясную цель лечебных мероприятий и предусматривать возможные варианты дальнейшей стратегии. Соответственно типу показаний могут быть выделены три направления (стратегии) лечебного воздействия:

•коррекция вазомоторных нарушений (краткосрочная стратегия - 2-3 года);

•коррекция урогенитальных нарушений;

•профилактика ОП и (или) патологических переломов (долгосрочная стратегия - не менее 5 лет).

Каковы принципы и продолжительность заместительной гормональной терапии?

Принципы назначения ЗГТ:

•определение показаний (необходимости проведения ЗГТ), противопоказаний и индивидуальная оценка соотношения польза/риск у каждой пациентки;

•использование минимальных эффективных дозировок, уменьшение дозировки в постменопаузе;

•индивидуальный выбор типа препарата, оптимальных доз, режима и пути введения;

•использование только «натуральных» эстрогенов (эстрадиол) и их аналогов в дозах, соответствующих таковой в ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Стандартные суточные дозы эстрогенов для приема внутрь составляют: для 17р-эстрадиола и эстрадиола валерата - 2 мг, для конъюгированных эстрогенов - 0,625 мг, для трансдермальной формы 17βэстрадиола - 0,05 мг. После 60-летнего возраста доза эстрогенов должна быть снижена;

•при сохраненной (интактной) матке (или даже только шейке) обязательно сочетание эстрогенов с прогестагенами с целью предотвращения развития гиперплазии эндометрия (в культе после удаления матки могут остаться клетки эндометрия);

•после экстирпации матки используется монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме;

•обследование для исключения противопоказаний к ЗГТ проводят перед ее началом, а затем ежегодно в течение всего периода приема;

•всех женщин следует информировать о возможном эффекте кратковременного и длительного дефицита эстрогенов, положительном влиянии,

193

Источник KingMed.info

противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ. При этом осознанный выбор остается за пациенткой. При выборе в пользу ЗГТ оценка риска и коррекция режима и дозы проводится ежегодно.

Длительность ЗГТ, назначенной по медицинским показаниям, не должна превышать 4-5 лет, более длительный прием может быть обусловлен сознательным информированным выбором пациентки. Исключение составляет искусственная (хирургическая) менопауза - при развитии симптомов климактерических нарушений после оперативного вмешательства на матке и (или) придатках ЗГТ по медицинским показаниям проводится до возраста естественной менопаузы, далее - с учетом выбора пациентки.

Какие существуют виды и режимы заместительной гормональной терапии, и на чем основан их выбор?

Существует два вида ЗГТ: монотерапия эстрогенами и терапия комбинированными препаратами, которые содержат эстрогенный и прогестагенный компоненты. Терапия комбинированными препаратами может назначаться в циклическом режиме, имитирующем двухфазный МЦ (в каждом блистере первая половина таблеток содержит только эстроген (эстрадиол), вторая половина - эстроген и прогестаген) и в непрерывном (нециклическом) режиме (все таблетки содержат эстроген и прогестаген).

Циклический режим ЗГТ сопровождается регулярными менструальными «кровотечениями отмены», поэтому его применяют у женщин, находящихся в перименопаузе, у которых еще не прекратились менструации. Имитация (регуляция) МЦ для них физиологична. Непрерывный комбинированный режим гормонотерапии используют через 1-2 года и более после последней менструации, т.е. у женщин, уже миновавших рубеж перименопаузы.

Монотерапию эстрогенами применяют только у пациенток с удаленной маткой и при условии, что шейка матки тоже удалена. Исключением будет эндометриоз, когда независимо от наличия и объема оперативного вмешательства для снижения риска рецидива эндометриоза можно применять только комбинированный (непрерывный) режим ЗГТ.

Особое место занимает монотерапия эстриолом (овестин♠). Эстриол обладает короткой продолжительностью действия и при назначении однократно в сутки не вызывает пролиферации эндометрия, поэтому в обычных дозах не требует дополнения прогестагеном. Эстриол не обладает системным влиянием и избирательно восполняет дефицит эстрогенов в урогенитальной зоне, поэтому его используют только для лечения урогенитальных расстройств, а также применяют до и после пластических операций по поводу пролапса половых органов.

Каков объем обследования и периодичность наблюдения при назначении заместительной гормональной терапии?

Объем обследования перед назначением ЗГТ определен необходимостью исключения противопоказаний. Обследование включает:

•оценку тяжести симптомов с помощью модифицированного менопаузального индекса Купермана;

•изучение анамнеза (гинекологического и соматического);

•измерение пульса, АД в динамике;

•консультации смежных специалистов (терапевт, кардиолог, эндокринолог и другие - по показаниям);

194

Источник KingMed.info

•ЭКГ (по показаниям);

•специальное гинекологическое исследование с кольпоскопией и онкоцитологией по Папаниколау;

•пальпацию молочных желез, маммографию (осмотр маммолога);

•исследование гемостазиограммы;

•подсчет ИМТ, окружности талии, индекса талия/бедра;

•биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, холестерин, триглицериды, липидный спектр, АСТ, АЛТ, билирубин, печеночные пробы, щелочная фосфатаза);

•исследование гормонального профиля крови (ФСГ, ТТГ, по показаниям - ЛГ, эстрадиол, тестостерон, ПРЛ, свободный Т4);

•исследование углеводного обмена (глюкоза натощак + инсулин, тест толерантности к глюкозе);

•УЗИ эндометрия с оценкой его толщины (критерием нормы служит толщина М-эхо 4-5 мм). При толщине более 5 мм показан вакуум-кюретаж полости матки атравматичной кюреткой «Пайпель» с гистологическим исследованием соскоба или стационарная гистероскопия с раздельным выскабливанием слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;

•остеоденситометрию (ДЭХА).

Обследование проводится перед началом ЗГТ, затем - ежегодно в течение всего периода приема.

В чем заключается онкологическая настороженность при назначении заместительной гормональной терапии?

При проведении ЗГТ необходима разумная онкологическая настороженность. Ее элементами служат ежегодные медицинские осмотры с контролем АД, онкоцитологическим исследованием, УЗИ половых органов и маммографии (один раз в год), устное или письменное предупреждение женщины о необходимости самоконтроля и своевременного обращения к врачу при появлении «подозрительных» симптомов.

Какие эстрогены применяются для лечения климактерических расстройств?

В отличие от КОК, в состав которых входит синтетический эстроген этинилэстрадиол, препараты для лечения климактерических расстройств содержат «натуральные» эстрогены, обладающие меньшей способностью вызывать пролиферацию эндометрия. Существует два основных пути введения «натуральных» эстрогенов для системной терапии - оральный (внутрь) и парентеральный (трансдермально). При приеме внутрь с учетом более выраженной дезактивации в ЖКТ и печени необходимы более высокие дозы, при втором (пластырь, трансдермальный гель) - дозы могут быть меньше.

Какова роль гестагенов, входящих в состав препаратов для заместительной гормональной терапии менопаузальных нарушений?

Гестагены, входящие в состав комбинированных препаратов для ЗГТ менопаузальных расстройств или в виде внутриматочной системы Мирена, предупреждают развитие гиперпластических процессов в эндометрии на фоне приема эстрогенов. Кроме того, различные по своим характеристикам гестагены оказывают дополнительные метаболические и

195

Источник KingMed.info

косметические эффекты на женский организм с учетом наличия у них гестагенного, андрогенного, антиандрогенного или антиминералокортикоидного эффектов.

Что такое постовариоэктомический синдром?

Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру симптомов патологию переходного периода, будет постовариоэктомический синдром (син. - хирургическая менопауза, посткастрационный синдром). Его отличительная особенность - быстрое прогрессирование всех климактерических расстройств вследствие резкого выключения функции яичников, которое может быть обусловлено не только их хирургическим удалением, но и нарушением кровотока в результате оперативного вмешательства, сопровождающегося гистерэктомией.

Каковы принципы заместительной гормональной терапии и ее особенности при постовариоэктомическом синдроме?

Назначение ЗГТ при постовариоэктомическом синдроме в целом соответствует принципам, представленным выше. Особенностью лечения заболевания при удалении матки как органамишени (но только в случае экстирпации матки - вместе с шейкой) будет назначение чистых эстрогенов и отсутствие необходимости в применении гестагенов. При наличии шейки матки (надвлагалищная ампутация матки) монотерапия эстрогенами противопоказана. При сохраненных обоих или одном яичнике ЗГТ следует начинать только при появлении жалоб. До возраста естественной менопаузы (51 год) ЗГТ проводится в циклическом, а с 51 года - в непрерывном режиме, исключение составляют пациентки, оперированные по поводу эндометриоза.

Какие препараты для заместительной гормональной терапии и в каком режиме назначают пациенткам в период менопаузального перехода?

В период менопаузального перехода женщинам с сохраненной маткой назначают комбинированные двухфазные (климонорм♠, цикло-прогинова♠, дивина♠, климен♠, фемостон 2/10♠, фемостон 1/10♠) и трехфазные (трисеквенс♠) препараты, которые обеспечивают циклический режим приема эстрогенов и гестагенов. Это позволяет регулировать нарушенный ритм МЦ, купировать клинические проявления вазомоторных и психоэмоциональных расстройств, а также проводить профилактику урогенитальной атрофии и постменопаузального ОП.

Пациенткам, у которых менструации не прекратились, ЗГТ рекомендуется начинать в первый день очередной менструации. Женщинам с нерегулярными менструациями перед назначением ЗГТ целесообразно индуцировать менструальноподобное кровотечение прогестагеном, назначив его в течение 10-14 дней. Для этого может быть использован дидрогестерон (дюфастон♠) в дозе 1 таблетка (10 мг) 2 раза в сутки.

Какие препараты для заместительной гормональной терапии и в каком режиме назначают в постменопаузальном периоде?

В постменопаузальном периоде у женщин с сохраненной маткой используют комбинированный непрерывный (монофазный) режим ЗГТ (эстрогены

+ гестагены). Цель одновременного монотонного назначения эстрогенов и гестагенов (клиогест♠, фемостон 1/5♠, индивина♠, анжелик♠) - достижение атрофии эндометрия. В постменопаузе, когда цикл утрачен, лечение можно начинать в любой день.

196

Источник KingMed.info

Какие препараты для заместительной гормональной терапии используют при отсутствии матки и почему?

При отсутствии матки (и шейки) используют монотерапию эстрогенами, так как в данной ситуации не требуется защитный эффект гестагенов по отношению к эндометрию. Применяют эстрадиол в виде таблеток (прогинова♠, эстрофем♠), пластырей (климара♠) и геля (дивигель♠, эстрожель♠); эстриол (овестин*) существует в форме таблеток, крема и суппозиториев для вагинального введения.

Какие препараты с эстрогеноподобной активностью используют для заместительной гормональной терапии?

С целью ЗГТ могут использоваться препараты, обладающие эстрогеноподобной активностью - тканеселективные активаторы эстрогеновых рецепторов (тиболон, ледибон♠) и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен♠). Синтетический стероид тиболон при ежедневном приеме в дозе 2,5 мг обладает эстрогенными, гестагенными и слабыми андрогенными свойствами. Он имеет 4 активных метаболита, которые и оказывают преимущественно эстрогенное влияние на кости и сосуды, преимущественно андрогенное - на мозг, а преимущественно прогестагенное воздействие реализуется на уровне эндометрия, что оптимально для женщин с интактной маткой. Препарат подходит для терапии нарушений, обусловленных хирургической менопаузой, допустимо его назначение и пациенткам, оперированным по поводу эндометриоза. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов оказывают эстрогеноподобное влияние на кости и сосуды, в то время как на матку и молочные железы они действуют как антиэстрогены.

В чем преимущество трансдермального введения препаратов?

Трансдермальное введение эстрогенов (пластырь, гель) имеет ряд преимуществ перед пероральными препаратами. При трансдермальном приеме эстрадиол поступает в неизмененном виде непосредственно в кровоток с поддержанием уровня, соответствующего ранней фолликулиновой фазе. При этом соотношение концентраций эстрадиола и эстрона в плазме крови изменяется от 0,2-0,5 до 0,9-1,35, т.е. до значений, соответствующих уровню у женщин с нормальной функцией яичников в позднем репродуктивном возрасте. При необходимости парентерального введения, независимо от режима, эстрогеновый компонент может быть заменен на гель (эстрожель, дивигель), гестагеновый - на микродозированный прогестерон интравагинально (утрожестан) или ЛНГ-ВМС Мирена.

Каков механизм действия эстрогенов при урогенитальной атрофии?

Механизм лечебного и профилактического действия эстрогенов при рецидивирующих атрофических вагинитах связан с тем, что эти препараты вызывают пролиферацию, утолщение и «созревание» эпителия влагалища, сопровождающееся интенсивным синтезом гликогена, необходимого для жизнедеятельности нормальной микрофлоры, синтезирующей из него молочную кислоту. Следовательно, их применение способствует восстановлению нормальной микрофлоры и физиологического показателя рН среды влагалища, а также повышению устойчивости эпителия влагалища к инфекции и воспалению.

Какие препараты используют для лечения урогенитальной атрофии?

Для лечения урогенитальных расстройств могут быть использованы как препараты с системным действием (таблетированные и трансдермальные формы), так и местные (вагинальные) формы эстрогенов. Первым отдают предпочтение при сочетании урогенитальных нарушений с

197

Источник KingMed.info

вазомоторными проявлениями КС («приливы», ночная потливость), а также при проведении долгосрочной профилактики ОП.

Местные формы эстрогенов используются при так называемых изолированных формах урогенитальных нарушений или превалировании симптомов урогенитальных расстройств над остальными проявлениями дефицита эстрогенов. При этом у препаратов эстриола в меньшей степени выражено пролиферативное влияние на эндометрий.

Эстриол обладает хорошим терапевтическим эффектом при атрофических изменениях влагалища, уретры и нижней трети мочевого пузыря, рецидивирующих инфекциях нижнего отдела мочеполового тракта. Особенно эффективно его сочетание с эубиотиками и препаратами лактобактерий, которые могут применяться внутрь и местно, в виде комбинированных форм (гинофлор Э*).

Какова тактика лечения при недержании мочи?

Недержание мочи при напряжении в меньшей степени поддается лечению эстрогенами, хотя при их применении часто наблюдается клиническое улучшение. Это связано с тем, что в патогенезе недержания мочи наибольшую роль играют анатомические дефекты соединительной ткани и мышц тазового дна, приобретенные, как правило, еще в репродуктивном возрасте во время родов, оперативных вмешательств, травм, а также при опущении внутренних половых органов; врожденная несостоятельность мышц и соединительной ткани. Атрофия урогенитального тракта вследствие дефицита эстрогенов в данном случае играет дополнительную, иногда разрешающую роль в комплексе неблагоприятных факторов, приводящих к недержанию мочи при напряжении.

Наиболее резистентным из урогенитальных расстройств к лечению эстрогенами будет императивное недержание мочи. Это связано с тем, что этиологические и патогенетические факторы такого расстройства в большинстве своем неизвестны. Прежде всего это касается моторного компонента недержания мочи - нестабильности детрузора. Большое значение также имеют психологические факторы. В то же время связанные с дефицитом эстрогенов атрофия слизистой оболочки нижней трети мочевого пузыря и уретры, а также сопутствующие воспалительные заболевания составляют сенсорный компонент императивного недержания мочи. В этой связи применение эстрогенов в постменопаузе - патогенетически обоснованное.

Какова цель профилактики и лечения остеопороза?

Основной целью профилактики и лечения постменопаузального ОП у женщин в климактерии служит профилактика переломов и торможение скорости костной резорбции, что позволяет остановить потерю костной массы и даже повысить МПКТ. Это сопровождается уменьшением болевого синдрома и повышением качества жизни больных.

В чем заключается немедикаментозная профилактика и лечение остеопороза?

Обязательная составная часть комплексной профилактики ОП включает активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками и отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, кофе). Питание должно содержать достаточное количество продуктов, богатых кальцием и белком (молочные продукты, рыба, морепродукты, бобовые), рекомендуется предпочтение кисломолочных напитков газированным, отказ от фосфатсодержащих напитков (кола).

В чем заключается патогенетическая терапия остеопороза?

Патогенетическая терапия ОП должна обладать следующими свойствами.

198

Источник KingMed.info

• Замедлять костную резорбцию:

-бифосфонаты (фосамакс♠, осталон♠, бонвива♠);

-селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов;

-эстрогены;

-кальцитонин (миакальцик♠).

•Усиливать костеобразование (паратгормон, анаболические стероиды, андрогены, соматотропный гормон).

•Оказывать многоплановое действие на костную ткань.

Какие еще лекарственные препараты используются для профилактики и лечения остеопороза?

С целью профилактики ОП применяются препараты витамина D и кальция. Однако их эффективность во многом определяется качеством усвоения кальция.

Как оценивают эффективность лечения остеопороза?

Основным критерием эффективности терапии ОП служит снижение частоты переломов при длительном (3-5 лет) применении.

Каковы правила наблюдения и ведения больных остеопорозом?

Терапия постменопаузального ОП должна быть длительной. Мониторинг терапии осуществляют ежегодно. Оценку эффективности лечения проводят с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, состояния МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) и состояния костного метаболизма (биохимические маркёры).

Как оценивают прогноз течения заболевания?

Характер течения заболевания определяют при оценке динамики МПКТ за 1 год. Положительную динамику устанавливают при повышении МПКТ за год более чем на 2-3%, при отсутствии новых переломов. Стабилизация - когда нет новых переломов, но не выявляется повышение МПКТ или ее снижение. Прогрессирование ОП (отрицательная динамика) определяют при регистрации новых переломов за период лечения или при снижении МПКТ более чем на 3% за год.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Климактерием называют период жизни женщины:

1)после рождения последнего ребенка;

2)после 45 лет;

3)в котором происходит угасание функции РС;

4)после 60 лет;

5)после 55 лет.

199

Источник KingMed.info

2.Продолжительность менопаузального перехода (пременопаузы) составляет:

1) 1 год;

2) 3 года;

3) 5 лет;

4) 10 лет.

3.Продолжительность ранней постменопаузы составляет:

1)1 год;

2)3 года;

3)5 лет;

4)10 лет.

4. Менопауза - это:

1)1 год после последней менструации в жизни;

2)2 года после последней менструации в жизни;

3)период жизни после прекращения менструации;

4)первые 10 лет после прекращения менструаций.

5.В понятие «окно терапевтических возможностей» входит:

1) перименопауза; 2) период менопаузального перехода и первые 10 лет после прекращения менструаций;

3) период менопаузального перехода и 2 года после последней менструации в жизни; 4) период менопаузального перехода и ранняя постменопауза.

6.Раннее начало заместительной гормональной терапии у здоровых женщин снижает риск развития ишемической болезни сердца, старческой деменции и патологических симптомов в постменопаузе:

1)на 10-20%;

2)30-40%;

3)20-50%;

4)50-80%;

5)такая взаимосвязь отсутствует.

7. Понятие «менопаузального синдрома» включает в себя:

1)изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующего избытка эстрогенов;

2)изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующего дефицита андрогенов;

200