4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Чем определяется необходимость исследования секреторной функции женских половых органов?

Важный показатель состояния женских половых органов - секреторная функция. У здоровой женщины секрет продуцируется маточными трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища и служит для физиологического увлажнения слизистых оболочек. При многих гинекологических заболеваниях наблюдается количественное и качественное изменение секрета. Патологические выделения из половых путей получили название белей (fluor albus).

Характер белей и источник их образования - весьма важные факторы при диагностике гинекологических заболеваний.

Что может быть источником белей?

Нарушение секреторной деятельности может наблюдаться при экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях. Источники белей - патологические процессы в разных отделах половой системы. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные и трубные бели.

Чем обусловлены вестибулярные бели?

Вестибулярные бели наблюдаются сравнительно редко и обусловлены гиперсекрецией потовых, сальных и слизистых оболочек желез вульвы и при воспалении больших вестибулярных (бартолиниевых) желез. В норме преддверие влагалища увлажнено секретом сальных и потовых желез, скапливающимся в складках половой области. Вестибулярные бели чаще всего наблюдаются:

•при несоблюдении правил личной гигиены;

•вульвите или вестибулите, особенно при гонорейном поражении большой железы преддверия или уретры;

•язвенном процессе (возможно злокачественное новообразование) в области вульвы;

•в результате раздражения вульвы патологическим секретом из вышележащих отделов половых путей;

•при сахарном диабете и других заболеваниях.

Что такое влагалищные бели, и как они образуются?

Влагалищные бели - наиболее распространенные. У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким беловатым отделяемым, объемом от 0,2 до 1,0 мл, образующимся в результате транссудации жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и слизи, вырабатываемой эпителиальными клетками желез эндометрия. Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят от их возраста и различных физиологических состояний (менструация, беременность, половое возбуждение и др.). Нормальная секреция влагалища имеет важнейшее биологическое значение - она способствует процессу оплодотворения и предупреждает возможность проникновения микроорганизмов в верхние отделы половых путей. Во влагалищных выделениях содержатся слущивающиеся клетки многослойного плоского эпителия, лактобактерии, лейкоциты и другая микрофлора. Лактобациллы вырабатывают молочную кислоту из гликогена, образующегося в эпителии влагалища. Молочная кислота не оказывает вредного влияния на слизистую оболочку влагалища, но препятствует развитию патогенной микрофлоры, которая легко проникает из внешней среды.

71

Источник KingMed.info

Чем обусловлено увеличение влагалищной секреции?

Увеличение влагалищной секреции наблюдается при местных воспалительных процессах влагалища, глистной инвазии (у детей), наличии инородного тела во влагалище, разрывах промежности (зиянии половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых и кишечнополовых свищах, раке влагалища и ряде экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.). При этом, учитывая количество, консистенцию, цвет и запах белей, можно в определенной степени судить о причине их возникновения. Пенистые бели, как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом. Сукровичные бели характерны для рака влагалища.

В каких случаях возникают шеечные, маточные и трубные бели?

Шеечные бели занимают второе место по частоте (после влагалищных) и обусловлены нарушением секреции шеечных желез. Шеечные бели нередко возникают при экстрагенитальных (туберкулез, заболевания желез внутренней секреции, болезни обмена веществ) и гинекологических заболеваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала, рак и туберкулез шейки матки и др.). Характер шеечных белей может быть от прозрачной или мутноватой слизи до слизисто-гнойных выделений.

Маточные (корпоральные) бели. В норме полость матки секрета не содержит. Эндометрий слегка увлажнен слизистым отделяемым. Маточные бели появляются при патологических состояниях и при некоторых из них имеют характерные особенности. Так, при эндометрите, полипах бели носят слизисто-гнойный характер, при раке тела матки - цвет мясных помоев, при субмукозной миоме - кровянистые, а при некрозе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-крошковатые бели иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите. Маточные бели (водянистые, жидкие, бесцветные) в пожилом и старческом возрасте нередко служат первым симптомом рака тела матки.

Трубные бели наблюдаются редко и, как правило, обусловлены периодическим опорожнением так называемых мешотчатых опухолей (гидроили пиосальпинкса) через маточное отверстие труб. При раке трубы может наблюдаться перемежающееся излитие водянистой, лимонно-желтого цвета или сукровичной жидкости.

Изменения каких соседних органов наблюдаются у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Заболевания женских половых органов нередко сопровождаются изменениями функции мочевого пузыря и прямой кишки, что обусловлено анатомической близостью и существованием связей в нервной, сосудистой и лимфатической системах половых и соседних органов.

В чем проявляются расстройства функции мочевыводящих путей?

У женщин с гинекологическими заболеваниями нередко выявляются расстройства мочеиспускания: учащение его, недержание мочи, затрудненное мочеиспускание (вплоть до задержки), боли, жжение и рези при мочеиспускании.

Учащение мочеиспускания часто отмечается в следующих случаях:

• опущения стенок влагалища, особенно передней;

72

Источник KingMed.info

•перегибов матки кзади, когда ее шейка направлена кпереди и раздражает основание мочевого пузыря;

•миомы матки, с расположением узлов по передней стенке и в области перешейка;

•опухоли яичника;

•циститов и уретритов;

•перехода рака тела матки на мочевой пузырь.

Недержание мочи бывает полным (при пузырно-влагалищных свищах) и неполным (при различных патологических процессах).

Затруднение мочеиспускания может быть связано с изменением положения мочевого пузыря и перегибом уретры, которые нередко наблюдаются при полном выпадении матки, ущемлении ретрофлектированной беременной матки или опухолях внутренних половых органов.

Боль при мочеиспускании (часто режущая) наблюдается в результате воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (уретрита). Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита (в том числе гонорейного), в конце - для воспалительных процессов в области мочевого пузыря (цистита). Боль при заполнении и опорожнении мочевого пузыря наблюдается при тазовом перитоните с переходом воспалительного процесса на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Боли при мочеиспускании отмечаются и при переходе на мочевой пузырь злокачественных новообразований матки или яичников.

Каковы основные причины болей у женщин с гинекологической патологией?

Наиболее частая причина появления боли - воспалительный процесс, приводящий к образованию отека тканей, нарушению лимфо- и кровообращения, образованию инфильтратов. Нередко боль возникает в результате механического раздражения болевых рецепторов при опухоли матки или придатков, перекруте ножки опухоли, кровоизлиянии в полость органов или опухолей, а также при наличии рубцов и спаек после перенесенного воспаления. Причиной боли могут быть также сокращение и спазм мускулатуры матки при выкидыше, трубном аборте, «рождающемся» субмукозном узле и др.

При злокачественных новообразованиях боль является поздним симптомом и обусловлена сдавливанием нервных окончаний и общей интоксикацией.

Где чаще всего локализуются боли?

Пациентки с гинекологическими заболеваниями отмечают боли внизу живота, которые могут иррадиировать в область крестца, копчика, прямой кишки, влагалища, бедер и т.д.

Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите, бартолините, краурозе и др.

Боли внизу живота по средней линии в большинстве случаев связаны с заболеваниями матки, мочевого пузыря, прямой кишки, иногда они исходят из смещенных к средней линии придатков матки.

При локализации болей сбоку необходимо различать односторонние и двусторонние боли. Правосторонние боли чаще всего связаны с заболеваниями половых органов (правые придатки и тазовая брюшина), почек, мочеточников, аппендикса, ущемлением грыжи и др. Необходимо

73

Источник KingMed.info

помнить, что боли, локализующиеся ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю ость таза и пупок, в общем указывают на поражение внутренних половых органов, а выше этой линии - на заболевания кишечника, почек и др.

Боль в области крестца и поясницы характерна для воспаления околоматочной клетчатки (параметрит), ретрофиксации матки, злокачественных опухолей. Боль в области копчика наблюдается при хроническом периметрите и параметрите, а также при переломе копчиковых костей, артрите, радикулите (при ректальном исследовании определяется болезненная точка в области копчика). Боли внизу живота, с чувством давления на низ, наблюдаются у больных с опущениями и выпадением стенок влагалища и матки.

Какой характер могут носить боли?

Боли отличаются большим разнообразием по характеру, времени появления, степени и т.д. По характеру болевого симптома и иррадиации болей можно судить о заболевании ургентного характера. Так, схваткообразные, интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку часто служат симптомом прервавшейся трубной беременности. При наличии в брюшной полости значительного количества крови у больных появляется френикус-симптом - боли в области надключичной ямки. Схваткообразная боль обусловлена сокращением мускулатуры матки, что наблюдается при аборте, «рождающемся» субмукозном узле, внематочной беременности. Интенсивность болей зависит от особенностей нервной системы, эмоционального состояния женщины, степени вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, растяжения висцеральной брюшины, обменных нарушений в очаге воспаления и т.д. Наиболее сильные боли отмечаются при вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины, сдавлении раковым инфильтратом нервных стволов малого таза.

Более редкой причиной болей может быть дефект заднего листка широкой связки матки (синдром Аллена-Мастерса).

Какое значение имеет время появления болей?

Время появления болей имеет большое значение для диагностики гинекологических заболеваний. Регулярно возникающие боли в середине МЦ обусловлены овуляцией (овуляторные боли). Нарастающие боли во второй половине МЦ и продолжающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза. Боли, возникающие при половом акте (диспареуния - dyspareunia), чаще всего обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом.

Необходимо отметить, что боли, исходящие из половых органов, могут рефлекторным путем влиять на функции мочевого пузыря, кишечника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, сердечно-сосудистой системы.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику болей у женщин с гинекологическими заболеваниями?

Дифференциальную диагностику болей необходимо проводить с заболеваниями скелета, мышечной, нервной систем и заболеваниями внутренних органов (нередко с аппендицитом).

Чем заканчивается опрос больной?

Опрос больной заканчивается получением подробных сведений о развитии настоящего заболевания. Необходимо выяснить время возникновения жалоб и клинических симптомов, их связь с тем или иным фактором (менструации, роды, аборт, переохлаждение, общие заболевания и пр.), а также получить сведения о развитии заболевания. Следует подробно расспросить

74

Источник KingMed.info

больную о течении заболевания, применявшихся методах диагностики и лечения и их эффективности.

Таким образом, в результате подробного опроса можно получить достаточно сведений для предварительного заключения о характере заболевания.

Для уточнения диагноза необходимо произвести объективное исследование.

Методы исследования в гинекологии Какова цель объективного исследования?

Цель объективного исследования пациенток с гинекологическими заболеваниями - распознавание заболеваний половой системы и выяснение состояния других органов и систем. Именно поэтому весьма важно выявление сопутствующих заболеваний и нарушений функций других органов и систем, которые могут быть связаны с заболеваниями половых органов.

Какие методы исследования используются в гинекологической практике?

Обычно используются следующие методы.

•Общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и др.

•Специальные методы исследования: исследование шейки матки с помощью зеркал, влагалищное и прямокишечное бимануальное исследование, зондирование, раздельное диагностическое выскабливание, гистероскопия, лапароскопия и др.

•Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.

Из каких этапов состоит общее объективное исследование больной?

При общем объективном исследовании производят оценку типа конституции, состояния кожного покрова, характера оволосения, состояния молочных желез, исследование по органам и системам.

Наряду с нормальным телосложением выделяют следующие типы телосложения женщин (рис.

2.1):

•инфантильный (гипопластический);

•гиперстенический (пикнический);

•интерсексуальный;

•астенический.

75

Источник KingMed.info

Рис. 2.1. Основные типы конституции женщин: 1 - инфантильный; 2 - гиперстенический; 3 - интерсексуальный; 4 - астенический

Инфантильный тип характеризуется небольшим (или средним, реже высоким) ростом, общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наружных и внутренних половых органов, поздним менархе.

Менструации у таких женщин, как правило, носят нерегулярный и болезненный характер.

Гиперстенический тип отличается невысоким (средним) ростом, хорошо развитым подкожным жировым слоем, незначительной длиной ног по сравнению с длиной туловища, маловыраженным кифозом спины, высокорасположенным лордозом и относительно узким плечевым поясом. У большинства женщин специфические функции не нарушены.

Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифференцировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины и функциях половых органов. У этих женщин выявляются физические и психические признаки, присущие мужскому организму: они имеют довольно высокий рост, массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах и теле избыточно и развито по мужскому типу. У этих женщин нередко можно обнаружить гипоплазию половых органов, для них характерны нарушение менструальной функции и бесплодие.

Астеническому типу свойственно преобладание продольных размеров, понижение тонуса всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких женщин нередко отмечаются чрезмерная подвижность матки и перегибы ее кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации, запор, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью связочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок влагалища и матки.

Какое значение имеют основные антропометрические показатели?

76

Источник KingMed.info

Оценка типа телосложения с помощью морфограмм позволяет ретроспективно оценить влияние эстрогенов и андрогенов в период полового созревания, определяющее размеры отдельных частей тела при формировании костного скелета.

ИМТ = масса тела, кг / длина тела, м2.

ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-25.

ИМТ свыше 25, но менее 30 - средняя степень риска развития метаболических нарушений. ИМТ свыше 30, но менее 40 - высокая степень риска развития метаболических нарушений. ИМТ свыше 40 - крайне высокая степень риска метаболических нарушений.

Почему необходимо оценивать степень развития жировой клетчатки?

По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить о функции эндокринных желез. При нарушении функции гипоталамической области наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга характеризуется отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для климактерического типа ожирения, которое обусловлено резким снижением функциональной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.

Для чего производится оценка оволосения?

Оценка степени выраженности и особенности распределения волосяного покрова позволяют судить о гормональной активности яичников, надпочечников и о чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов.

Как оценивается развитие волосяного покрова на теле больной?

Нормальное оволосение у женщин отмечается в области лона и в подмышечных впадинах. Степень выраженности его зависит от гормональной активности яичников, надпочечников, а также от чувствительности волосяных фолликулов к действию половых гормонов.

Какие существуют виды нарушений развития волосяного покрова?

Различают несколько вариантов нарушений развития волосяного покрова:

•гипертрихоз (hypertrichosis), характеризуется выраженным оволосением на местах, характерных для женского организма (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);

•гирсутизм (hirsutismus) - усиленное оволосение по мужскому типу. У женщин при наличии гирсутизма наблюдается рост волос на лице, межгрудной борозде, околососковых кружках, средней линии живота;

•избыточное оволосение является одним из проявлений вирилизма (virilismus) - совокупности признаков, наблюдающихся у женщин и характеризующихся появлением мужских черт, вызванных действием андрогенов.

Как оценивается развитие волосяного покрова на теле больной?

Для оценки волосяного покрова Ferriman и Galway предложили специальную методику оценки степени волосяного покрова на различных участках тела, согласно которой, в зависимости от выраженности оволосения, данный показатель оценивается в баллах.

77

Источник KingMed.info

Итоговой оценкой выраженности развития волосяного покрова служит гирсутное число, представляющее собой сумму показателей в баллах по областям тела (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Шкала количественной характеристики гирсутизма (по Ferriman D., Galway J., 1961)

Окончание табл. 2.1

Гирсутное число от 1 до 7 баллов соответствует нормальному оволосению, 8-12 баллов - расценивается как пограничное, более 12 баллов - как гирсутизм.

Как оценивается половое развитие?

Для оценки полового развития у пациентов до 18 лет необходимо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции.

Степень развития молочных желез (рис. 2.2).

• Ма0 - молочная железа не увеличена, сосок маленький, не пигментированный.

78

Источник KingMed.info

•Ma1 - набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра, пигментация соска не выражена.

•Ма2 - молочная железа конической формы, околососковый кружок не пигментирован, сосок не возвышается.

•Ма3 - юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пигментирован, сосок возвышается.

•Ма4 - зрелая грудь округлой формы. Стадии оволосения.

•Р0Ах0 - волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют.

•P1Ax1 - единичные прямые волосы.

•P2Ax2 - волосы более густые и длинные, располагаются на центральной части названных областей.

•Р3Ах3 - волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые, вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.

Выраженность менструальной функции.

•Ме0 - отсутствие менструаций.

•Me1 - менархе в период обследования.

•Ме2 - нерегулярные менструации.

•Ме3 - регулярные менструации.

Рис. 2.2. Развитие молочных желез: I - первые годы жизни; II - начало полового созревания; III - окончание полового созревания; IV - репродуктивный период: а, б - в разные фазы цикла; в - в период лактации

После визуальной оценки данных признаков производится расчет половой формулы.

На что следует обращать внимание при обследовании живота, и какие при этом используются методы?

При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. Изменение живота и его формы наблюдается при больших опухолях (миома, кистома), асците, выпотном перитоните. При наличии кистомы

79

Источник KingMed.info

яичника живот приобретает куполообразную форму, а при асците - уплощенную форму («лягушачий» живот).

При пальпации определяют тонус мышц брюшной стенки, наличие симптома «мышечной защиты», диастаза прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы, подвижность и болезненность опухолей, а также инфильтратов. Симптом «мышечной защиты» выявляется при остром воспалении придатков матки и тазовой брюшины (пельвиоперитонит).

При перкуссии уточняют границы опухолей, инфильтратов, определяют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Перкуссия живота может быть применена для дифференциальной диагностики параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите границы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают, а при пельвиоперитоните перкуторная граница инфильтрата кажется меньше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.

Аускультация живота позволяет определить наличие перистальтики кишечника и ее характер. Ослабление кишечных шумов может наблюдаться после сложных гинекологических операций, так как при этом снижается моторика кишечника. Бурная перистальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие перистальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника, наблюдающемся при перитоните. Аускультация позволяет провести дифференциальный диагноз между большими опухолями внутренних половых органов и беременностью.

Какое значение имеет обследование молочных желез?

Обследование молочных желез имеет большое значение, так как значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается патологией с их стороны.

Как проводят осмотр молочных желез?

Осмотр проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы.

На что следует обращать внимание при обследовании молочных желез?

Необходимо обратить внимание на степень развития молочных желез, форму соска, наличие трофических изменений на коже. Так, для инфантилизма характерно недоразвитие молочных желез. При пальпации следует обратить внимание на их консистенцию, наличие уплотнений, болезненность, наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из центральных форм нарушений репродуктивной функции - гиперпролактинемии и требует углубленного обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Обнаружение плотных образований требует проведения дополнительных методов обследования для исключения злокачественного новообразования.

Что относится к дополнительным методам обследования молочных желез?

80