4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. При влагалищном цикле в начале фолликулярной фазы под воздействием эстрогенов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; наблюдается его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и осуществляется его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

Количественное соотношение клеток в мазке из верхней трети влагалища и их морфологическая характеристика - основа гормональной цитологической диагностики. Цитологическое исследование влагалищного содержимого позволяет оценить кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток. Во время овуляции КПИ достигает 60-80%.

Цитологическая картина влагалищного мазка вне беременности может быть условно разделена на четыре типа. Первый тип соответствует резкой эстрогенной недостаточности, когда в мазке определяются базальные клетки и лейкоциты. Второй - умеренной эстрогенной недостаточности, в мазке преобладают базальные клетки, в небольшом количестве промежуточные клетки и лейкоциты. Третий тип соответствует умеренной эстрогенной насыщенности, что проявляется наличием в мазке промежуточных клеток. При четвертом типе обнаруживаются ороговевшие клетки (поверхностные), небольшое количество промежуточных клеток, лейкоциты отсутствуют.

Как изменяется базальная температура в течение менструального цикла?

С помощью теста базальной температуры можно определить, произошла ли овуляция. При нормальном (овуляторном) МЦ в течение его первой фазы базальная температура не поднимается выше 36,8 °С. Перед овуляцией наблюдается снижение ее до 36,2-36,3 °С, а после овуляции базальная температура в течение всей второй фазы цикла находится на уровне 37,1- 37,4 °С, со снижением ее перед менструацией до исходных показателей (рис. 1.35). В случае отсутствия овуляции базальная температура имеет монофазный характер.

Для чего нужно определение дня овуляции?

Овуляция - процесс индивидуальный, происходящий, как правило, в один и тот же день МЦ. После разрыва базальной мембраны яйцеклетка жизнеспособна и готова к оплодотворению в течение 20 ч. После этого времени яйцеклетка погибает. Таким образом, оптимальными для зачатия будут: день овуляции + 2-3 сут жизни сперматозоидов, попавших в половые органы женщины до овуляции («ожидающие выхода яйцеклетки»). Именно поэтому определение точного дня овуляции важно как для суждения о возможности зачатия, так и для использования естественных методов контрацепции.

Какие методы диагностики овуляции вы знаете?

Наиболее распространенный метод определения овуляции в цивилизованных странах - амбулаторный тест на овуляцию (определение прогестеронового пика).

Для диагностики овуляции используют метод ультразвуковой фолликулометрии (отслеживание динамического роста фолликула и его разрыв), определение уровня прогестерона в крови на 20- 22-й день МЦ, подтверждение секреторных изменений эндометрия в середине второй фазы цикла.

51

Источник KingMed.info

Таблица 1.1. Нормативы тестов функциональной диагностики при 28-дневном менструальном цикле

Рис 1.35. Кривая ректальной температуры здоровой женщины с нормальным менструальным циклом

Когда и как проводят морфологическое исследование эндометрия?

Морфологическое исследование эндометрия необходимо проводить во вторую фазу МЦ для того, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Для получения эндометрия производится аспирационная биопсия за 2-3 дня до очередной менструации. В результате морфологического исследования при нормальном двухфазном цикле эндометрий будет в поздней фазе секреции.

Какие гормоны исследуют для оценки состояния репродуктивной системы?

Для оценки функционального состояния РС применяют также определение гормонов в плазме крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, эстрадиола, прогестерона (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Содержание гонадотропных и половых стероидных гормонов в сыворотке крови здоровых женщин

Тестовые задания

52

Источник KingMed.info

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Менархе - это:

1)возраст первой менструации в жизни;

2)возраст последней менструации в жизни;

3)возраст первой беременности;

4)ничего из перечисленного.

2. Длительность менструального цикла считается:

1)с последнего дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации;

2)с первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации;

3)с последнего дня наступившей менструации до последнего дня следующей менструации;

4)все перечисленное;

5)ничего из перечисленного.

3.Нормальная продолжительность менструального цикла составляет:

1) не более 30 дней;

2) 21-35 дней;

3) 28-30 дней;

4) все перечисленное;

5) ничего из перечисленного.

4.Нормальная продолжительность менструального кровотечения составляет:

1) не более 3 дней;

2) 4-5 дней;

3) 2-7 дней;

4) все перечисленное;

5) ничего из перечисленного.

5.К первому уровню репродуктивной системы относятся:

1)ткани и органы, клетки которых содержат рецепторы к половым гормонам;

2)циклическая аденозинмонофосфорная кислота;

3)яичники;

4)простагландины;

5)все перечисленное.

6. Ко второму уровню репродуктивной системы относятся:

1) ткани и органы, клетки которых содержат рецепторы к половым гормонам;

53

Источник KingMed.info

2)циклическая аденозинмонофосфорная кислота;

3)яичники;

4)простагландины;

5)все перечисленное.

7.Предовуляторный фолликул имеет диаметр, равный:

1) 10-12 мм;

2) 15-18 мм;

3) 20-22 мм;

4) более 25 мм.

8.Желтое тело секретирует:

1)кортизол;

2)прогестерон;

3)окситоцин;

4)релаксин;

5)ингибин;

6)эстрадиол;

7)глюкокортикоиды;

8)все перечисленное;

9)ничего из перечисленного.

9.Гранулезные клетки фолликулов яичника секретируют:

1) кортизол;

2) прогестерон;

3) окситоцин;

4) релаксин;

5) ингибин;

6) эстрадиол;

7) глюкокортикоиды;

8) все перечисленное;

9) ничего из перечисленного.

10.К первому уровню репродуктивной системы относят:

1) экстрагипоталамические структуры головного мозга;

2) кору головного мозга;

54

Источник KingMed.info

3)гипоталамус;

4)все перечисленное;

5)ничего из перечисленного.

11.Ко второму уровню репродуктивной системы относят:

1) гипофиз и гипоталамус;

2) переднюю долю гипофиза;

3) медиобазальные ядра гипоталамуса;

4) лимбические структуры мозга;

5) все перечисленное;

6) ничего из перечисленного.

12.К третьему уровню репродуктивной системы относят:

1) гипофиз и гипоталамус;

2) переднюю долю гипофиза;

3) медиобазальные ядра гипоталамуса;

4) лимбические структуры мозга;

5) все перечисленное;

6) ничего из перечисленного.

13.Цирхоральный ритм секреции гонадолиберина - это секреция гонадолиберина с частотой примерно:

1)1 раз в 90 мин;

2)1 раз в 30 мин;

3)1 раз в 180 мин;

4)1 раз в 24 ч.

14. Секреция пролактина контролируется:

1)постоянной стимуляцией со стороны гипоталамуса посредством ДА;

2)со стороны гипоталамуса посредством норадреналина;

3)постоянным торможением со стороны гипоталамуса посредством ДА;

4)ничего из перечисленного.

15. Лютеинизирующий гормон вырабатывается:

1)в гипофизе;

2)гипоталамусе;

3)фолликулах яичника;

4)желтом теле яичника.

55

Источник KingMed.info

16.Гонадолиберин вырабатывается:

1) в гипофизе;

2) гипоталамусе;

3) фолликулах яичника;

4) желтом теле яичника.

17.Фолликулостимулирующий гормон вырабатывается:

1) в гипофизе;

2) гипоталамусе;

3) фолликулах яичника;

4) желтом теле яичника.

18.Для нормального маточного цикла характерна следующая последовательность смены фаз эндометрия:

1)десквамация, пролиферация, секреция, регенерация;

2)регенерация, десквамация, пролиферация, секреция;

3)десквамация, регенерация, пролиферация, секреция;

4)десквамация, регенерация, секреция, пролиферация.

19.Причины возникновения менструального кровотечения - это:

1) падение уровня прогестерона и эстрогенов;

2) нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия;

3) образование некрозов и очаговых гематом эндометрия;

4) повышение содержания протеолитических и фибринолитических ферментов эндометрия;

5) все перечисленное;

6) ничего из перечисленного.

20.Диагностировать овуляцию позволяет:

1)специальный амбулаторный тест;

2)УЗИ фолликулометрия;

3)гистероскопия;

4)гистологическое исследование соскоба эндометрия;

5)уровень прогестерона крови;

6)все перечисленное;

7)ничего из перечисленного.

56

Источник KingMed.info

1.4. НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Цель занятия: ознакомить студентов с механизмами микробиологической защиты полового тракта женщины.

Студент должен знать: определение нормального биоценоза влагалища, механизмы его обеспечения, качественный и количественный состав нормобиоценоза влагалища и причины его нарушения, средства для восстановления эубиоза влагалища.

Место проведения занятия: учебная комната.

Оснащение: таблицы, слайды, презентации.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое биоценоз?

Биоценоз (от греч. bios - жизнь и koinos - общий) - исторически сложившаяся совокупность растений, животных, микроорганизмов, населяющих участок суши или водоема (биотоп) и характеризующихся определенными отношениями как между собой, так и с абиотическими факторами окружающей среды. Впервые термин «биоценоз» предложил немецкий гидробиолог К. Мебиус в 1877 г.

Применительно к микробиологии биоценоз - эволюционно сложившаяся совокупность микроорганизмов, населяющих конкретный биотоп, характеризующихся определенными отношениями, как между собой, так и с абиотическими факторами организма. Каждый биоценоз имеет присущие только ему количественные и качественные характеристики.

Что такое биотоп?

Биотоп (от греч. bios - жизнь и topos - место) - относительно однородный по абиотическим факторам среды участок суши или водоема, заселенный живыми организмами (занятое одним биоценозом). Биотоп отличается определенным сочетанием абиотических факторов.

Применительно к человеку биотоп - относительно однородный по своим свойствам участок организма человека (микробиологическая ниша), занятый одним биоценозом. Например, промежностный, кишечный, влагалищный биотоп.

Что такое эубиоз?

Эубиоз (эумикробиоз) (от греч. eu - равновесие и bios - жизнь) - эволюционно сложившееся постоянство качественных и количественных характеристик совокупности микробных популяций, населяющих естественные биотопы человека. Количественные и (или) качественные изменения эубиоза обозначают терминами «дисбактериоз», «дисбиоз».

Какие основные механизмы обеспечивают эубиоз половых путей женщины?

Генитальный тракт женщины - это система, взаимодействующая с окружающей средой, следовательно, находящаяся под постоянной угрозой бактериальной или вирусной инвазии.

57

Источник KingMed.info

В процессе эволюции возникло множество защитных механизмов, направленных на поддержание баланса генитальной флоры (эубиоза): анатомофизиологические, гормональные, симбиотические, иммунные. В норме их совокупность способствует функционированию динамической микроэкосистемы (биоценоза), постоянно изменяющейся и выполняющей основную задачу - осуществление барьерной функции в отношении патогенной флоры.

Какие факторы относятся к анатомо-физиологическим механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

К анатомо-физиологическим факторам относятся:

•разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающего вульварное кольцо, соприкосновения малых и больших половых губ;

•четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распространения инфекции;

•гормонозависимые циклические изменения эпителия. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища - гормонально-зависимая ткань. Именно поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона - во вторую.

Какие факторы относятся к гормональным механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

Под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (слизистая «пробка»). Под влиянием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструацией происходит качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и неделю после него.

Какие факторы относятся к иммунным механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных микроорганизмов служит клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основу которой составляет секреторный IgA, продуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Повышенная активность комплемента и лизоцима в секретах слизистых оболочек, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствуют цитоадгезии микроорганизмов к слизистой оболочке. Уровень секреторной иммунологической резистентности половых органов, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых оболочек собственной ацидофильной лактофлорой.

Каковы симбиотические защитные механизмы?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случаях и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

58

Источник KingMed.info

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяется двумя их основными свойствами: адгезивностью и резистентностью.

Адгезивность - способность микробной клетки прикрепляться к эпителию или другим бактериальным клеткам за счет взаимодействия со специфическими рецепторами. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки (фимбрии, пили). Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в течение МЦ по отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная.

На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение количества рецепторов, а в позднюю лютеиновую фазу - их значительное снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных микроорганизмов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защищающую их. Устойчивость прикрепленных и покрытых гликокаликсом микроорганизмов в десятки раз больше по сравнению с их свободным состоянием.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относят:

•конкуренцию за адгезию к эпителию;

•кислую среду. Гликоген метаболизируется лактобациллами, что приводит к образованию молочной кислоты и перекиси водорода. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (норма pH 3,8-4,5), необходимую для подавления «конкурентной» микрофлоры;

•антагонистическую активность в отношении конкурентной флоры;

•повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

•стимуляцию репаративных процессов в слизистых оболочках. Какими микроорганизмами

может быть представлена нормальная микрофлора

влагалища?

Нормальная вагинальная микрофлора представлена грамположительными, грамотрицательными аэробными, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизмами. Ведущее место занимают Н202-продуцирующие лактобактерии (палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Палочка Дедерлейна - понятие собирательное. Оно представлено четырьмя видами микроорганизмов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus. L. acidophilus относятся к роду Lactobacillus семейства Lactobacilli. При этом часто выявляются непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

У здоровой женщины одновременно могут быть обнаружены 5-12 типов микроорганизмов, составляющих нормальный биоценоз влагалища (рис. 1.36). В среднем обнаруживают 9 типов,

59

Источник KingMed.info

при бактериальном вагинозе их количество увеличивается в 2 раза, а при вагинитах - в 3 раз и более.

Низкая адгезивная способность лактобацилл предусматривает постоянное их поступление во влагалище из прямой кишки.

Рис. 1.36. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста. Красные горизонтальные линии - размах частоты высевания микроорганизма, %; желтые цифры - его концентрация, КОЕ/мл

Какие методы исследования необходимо применять для оценки биоценоза половых органов?

Большое значение для нормализации биоценоза половых органов имеет его адекватная оценка. Как правило для этого требуется последовательное применение нескольких диагностических методов. В первую очередь должно проводиться микроскопическое исследование вагинальных мазков. Если у пациентки выявлено отклонение от нормального биоценоза (III и IV степени чистоты влагалища), то необходимо проведение количественного бактериологического исследования и количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) (качественная ПЦР целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад).

Что является причиной нарушений нормального биоценоза половых путей?

К снижению содержания палочек Дедерлейна может приводить множество причин, как эндогенных, так и экзогенных. Главная эндогенная причина - гипоэстрогения, сопровождающаяся снижением количества гликогена - основного субстрата метаболизма этих бактерий. При этом происходит смещение численного баланса биоценоза в пользу условнопатогенных бактерий - возникает дисбиоз. Кроме того, предрасполагающими факторами возникновения дисбиотических изменений будут: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции, экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия, диабет, нарушение жирового обмена, колиты), период постменопаузы.

Экзогенные факторы, которые подавляют рост лактобацилл, весьма многочисленны: модель и качество нижнего белья, гигиенические навыки и использование интимной косметики, особенности полового поведения, особенности питания и функционирования кишечника и т.д.

60