4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

33. К врачу-дерматокосметологу обратилась женщина, 22 лет, с жалобами на выраженные угри и себорею. Менструации нерегулярные с периода менархе, с тенденцией к задержкам до 3 мес. Имеет избыточную массу тела (ИМТ = 26,9), с отложением подкожного жира по женскому типу, умеренный гипертрихоз на животе и бедрах. Половая жизнь с 18 лет, беременностей не было, в настоящий момент беременность не планирует. Каков предполагаемый диагноз? Какова тактика врача?

4.2. НАРУШЕНИЯ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДАХ

Цель занятия: изучить особенности физиологии пери- и постменопаузального периодов, этиологию, патогенез и клинические проявления климактерических расстройств при естественной и искусственной менопаузе, принципы ЗГТ в перименопаузе и постменопаузе.

Студент должен знать: периоды климактерия, этиологию, патогенез, хронологию проявления, диагностику и лечение климактерических расстройств при естественной и искусственной менопаузе, патогенез синдрома истощенных яичников, лечение климактерического, постовариоэктомического синдромов и синдрома истощенных яичников, принципы ЗГТ.

Студент должен уметь: на основании жалоб, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования определить наличие климактерических расстройств, провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, наметить лечебную тактику. Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблица климактерических расстройств, презентации.

План организации занятия.

•Организационные вопросы и обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний по теме.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении:

-демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме;

-разбор истории болезни;

-присутствие на операции.

• Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что представляет собой климактерический период?

Климактерий (от греч. climax - лестница, переход) - это следующий за репродуктивным период жизни женщины, в котором происходит генетически детерминированное угасание функции РС, отражающее процессы старения женского организма.

Что такое менопауза?

Менопауза - период аменореи продолжительностью 12 мес, который начинается с момента последней менструации в жизни женщины. Средний возраст начала менопаузы у женщин европеоидной расы составляет 51 год. Прекращение менструаций и их отсутствие в течение года свидетельствует о значительном снижении функциональной активности яичников и потере

181

Источник KingMed.info

чувствительности фолликулярных рецепторов к гонадотропинам. Еще через год фолликулогенез практически полностью прекращается.

Что такое менопаузальный переход?

Менопаузальный переход - период продолжительностью 5 лет, предшествующий менопаузе. С учетом среднего возраста менопаузы (51 год) у большинства женщин переходный период начинается около 45 лет. В отечественной литературе период менопаузального перехода принято называть пременопаузой, но это не совсем корректно, поскольку в международной практике этот термин обозначает весь период жизни, предшествующий менопаузе, начиная с менархе.

Что такое перименопауза?

Перименопаузальный период (перименопауза) - включает в себя период менопаузального перехода и два года после последней менструации в жизни.

Этот период выделяют в связи с сохранением клинически значимой активности яичников. В течение 2 лет после последней менструации в жизни пациентке при наличии показаний можно назначить препараты, имитирующие МЦ, и вероятность беременности все еще не равна нулю. По окончании перименопаузы циклические процессы в женском организме полностью прекращаются, наступление беременности становится невозможным.

Что такое постменопауза и «окно терапевтических возможностей заместительной гормональной терапии»?

Постменопауза - период, который начинается от менопаузы, включая ее, и длится до конца жизни женщины. Выделяют раннюю и позднюю постменопаузу. Ранняя: период «А» совпадает с менопаузой, период «Б» - 4 года после нее. Поздняя - длится до окончания жизни. Выделение ранней постменопаузы определено необходимостью обозначить временные рамки максимального профилактического эффекта ЗГТ препаратами половых гормонов. Данные исследований последних лет, проведенные на основе принципов доказательной медицины, выявили снижение риска ИБС, ОП и старческой деменции у здоровых женщин, начавших ЗГТ не позже 5 лет после начала менопаузы, на 20-50%. Этот период получил название «окна терапевтических возможностей ЗГТ».

В каком возрасте наступает менопауза и от чего это зависит?

Средний возраст менопаузы зависит от популяционных, расовых и индивидуальных особенностей. На сегодняшний день средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах составляет 78-82 года. При наступлении менопаузы в среднем в 50-51 год современная женщина более трети своей жизни проводит в климактерии, находясь в состоянии генетически детерминированного дефицита эстрогенов. Следует отметить, что у части женщин менопауза наступает существенно раньше среднепопуляционных показателей. При этом говорят о ранней (40-44 года) или преждевременной (38-40 лет) менопаузе.

Какие изменения происходят в репродуктивной системе?

В климактерии, на фоне возрастных изменений всего организма, инволюционные процессы преобладают именно в РС. К 45-50 годам угасает детородная функция, к 50-55 - менструальная. Большинство симптомов климактерических расстройств является следствием прогрессирующего дефицита половых гормонов, прежде всего эстрогенов. Половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани, связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме матки и молочных желез, локализуются также в клетках мочеполового тракта, костной ткани,

182

Источник KingMed.info

мозга, сердца и артерий, кожи, слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы и пр. Изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующего дефицита эстрогенов, объединены в понятие «менопаузальный синдром».

С чем связаны изменения в репродуктивной системе?

Причиной снижения эстрогенной насыщенности в переходном периоде будет постепенное «старение» фолликулов, утрата рецепторной чувствительности к гонадотропинам при сохранении обратной связи между яичниками и центральной нервной системой. Снижение функциональной активности яичников влечет за собой уменьшение синтеза половых гормонов (эстрогенов, андрогенов, прогестерона), но более всего эстрадиола - наиболее активного эстрогена, который служит субстратом обратной связи. Основным источником синтеза эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный путь - за счет ароматизации андрогенов (андростендиона надпочечников и яичников) в эстрон в периферической жировой клетчатке.

Как меняется уровень гипофизарных гормонов в ответ на снижение уровня эстрогенов?

Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) секреции ФСГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ - приблизительно в 3 раза.

Какова классификация симптомов климактерических расстройств по времени их появления?

Все симптомы климактерических расстройств по времени их появления можно подразделить:

•на ранние (вазомоторные, психоэмоциональные);

•средневременные (урогенитальные, сексуальная дисфункция, пролапс половых органов, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек);

•поздние (метаболические нарушения - атеросклероз, артериальная гипертензия, ИБС, дислипидемия, инсулинорезистентность; костномышечные симптомы - ОП, остеоартрит; неврологические симптомы - снижение когнитивной функции, снижение памяти, зрения, слуха; старческая деменция - болезнь Альцгеймера).

Что относят к ранним симптомам нарушений в переходном периоде?

Ранние симптомы нарушений в переходном периоде могут быть условно разделены на вазомоторные (нейровегетативные) и психоэмоциональные (эмоционально-аффективные). К нейровегетативным проявлениям относятся приливы жара, головная боль, головокружение, озноб, ночной гипергидроз, лабильность АД (гипертензия или гипотония), сердцебиение. Психоэмоциональные расстройства проявляются бессонницей, слабостью, раздражительностью, тревожностью, подавленным настроением, утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенностью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, снижением либидо. Сочетание нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов формирует понятие «климактерический синдром» (КС).

Какова частота проявлений менопаузальных расстройств в зависимости от возраста и тяжести течения заболевания?

Обычно «ранние» симптомы по времени совпадают с перименопаузой и могут наблюдаться уже в переходном периоде. Различные по степени тяжести проявления КС встречаются у 40-60%

183

Источник KingMed.info

женщин старше 40 лет. Первые симптомы заболевания появляются чаще в весеннее (февральмарт) или осеннее (сентябрь-октябрь) время года. У 75% женщин вазомоторные и эмоционально-психические нарушения возникают одновременно, у 25% - с интервалом 4-6 мес. Почти у половины женщин с КС отмечается тяжелое течение заболевания (51%), у каждой третьей (33%) его проявления носят умеренный характер, и

только у 16% женщин КС сопровождается легкими проявлениями. Более легкое и менее продолжительное течение КС, как правило, наблюдается у практически здоровых женщин, тогда как у больных хроническими заболеваниями (ЖКТ, ЦНС, сердечно-сосудистой системы) КС протекает атипично и имеет склонность к продолжительному течению.

Психоэмоциональные расстройства чаще появляются перед менопаузой или в течение года после нее. У13% женщин отмечается астеноневротический синдром, у 10% - депрессия, один из наиболее тяжелых вариантов климактерических расстройств. Вазомоторные нарушения становятся доминирующими в течение года после менопаузы и продолжаются в среднем 5 лет.

Что лежит в основе патогенеза ранних менопаузальных расстройств?

Вответ на снижение синтеза яичниками эстрадиола, выполняющего в репродуктивном периоде роль сигнала обратной связи, развиваются нарушения нейроэндокринной активности на уровне гипоталамо-гипофизарных и лимбических структур ЦНС, что сопровождается появлением «ранних» вазомоторных и психоэмоциональных расстройств. Наиболее часто наблюдаются «приливы», гипергидроз и бессонница.

Впатогенезе этих нарушений существенную роль играет изменение выработки нейротрансмиттеров (норадреналина и допамина), участвующих в процессе терморегуляции и регуляции функции внутренних органов. Повышение тонуса норадренергических и допаминергических структур ЦНС обусловливает пароксизмальное расширение кожных сосудов и появление феномена «прилива» жара. Классические «приливы» большинство женщин (75%) испытывают в ранней менопаузе, тогда как 25% женщин - на протяжении первых 5 лет менопаузы.

На чем основана классификация тяжести климактерического синдрома?

Степень тяжести КС принято оценивать с использованием менопаузального индекса Купермана и его модификаций (табл. 4.2, 4.3).

Одна из наиболее простых и удобных для клиницистов классификация - отечественная, основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов» в сутки (Вихляева Е.М., 1970). К легкой форме КС относят заболевание с числом «приливов» до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести характеризуется наличием 10-20 «приливов» в сутки при ухудшении общего состояния и снижении работоспособности, сопровождается головной болью, головокружением, болью в области сердца. Тяжелая форма характеризуется резко выраженными проявлениями КС, очень частыми «приливами» (более 20 в сутки) и другими симптомами, приводящими к значительной или почти полной потере трудоспособности.

Какие существуют методы диагностики ранних менопаузальных расстройств?

Диагностика ранних проявлений КС (вазомоторных, психоэмоциональных расстройств) не представляет особых сложностей и строится в основном на данных анамнеза и жалоб больной, позволяющих установить появление типичных симптомов в соответствующем возрасте.

184

Источник KingMed.info

Таблица 4.2. Менопаузальный индекс Купермана в модификации Е.В. Уваровой

Таблица 4.3. Шкала оценки модифицированного менопаузального индекса

Что относят к средневременным симптомам?

К средневременным симптомам относят урогенитальные расстройства (дистрофия и атрофия слизистых оболочек, рецидивирующие инфекции мочеполового тракта, нарушения уродинамики), сексуальную дисфункцию, пролапс половых органов, дистрофические и атрофические изменения кожи и ее придатков.

Что относится к органам и тканям-мишеням при урогенитальных расстройствах климактерического синдрома?

Нижний урогенитальный тракт имеет общее эмбриональное происхождение и является крайне чувствительным к гипоэстрогении. Об этом свидетельствует довольно большая (52-80%) частота урогенитальных нарушений в климаксе.

185

Источник KingMed.info

Урогенитальные расстройства включают комплекс осложнений, обусловленный развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и слизистой оболочке влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна.

Рецепторы к эстрогенам обнаружены:

•в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища;

•эпителиальной, мышечной, соединительнотканной и сосудистой структурах уретры;

•слизистой оболочке и мышцах-детрузорах мочевого пузыря; мышцах тазового дна;

•круглой маточной связке;

•соединительнотканных структурах малого таза.

Что лежит в основе патогенеза урогенитальных расстройств?

В основе патогенеза урогенитальных расстройств - комплекс осложнений, обусловленных развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном и слизистом слое влагалища, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Они имеют общее эмбриональное происхождение и являются крайне чувствительными к гипоэстрогении.

На фоне возрастного дефицита эстрогенов возникают атрофические изменения во влагалище: в многослойном плоском эпителии уменьшается количество слоев, снижаются кровоток и кровоснабжение влагалища, развиваются фрагментация эластичных и гиалиноз коллагеновых волокон. В мазке преобладают базальные и парабазальные клетки. Уменьшается содержание гликогена в клетках эпителия, снижается колонизация лактобацилл, рН повышается до 5,5-6,8. На этом фоне присоединяется вторичная инфекция, особенно активизируется рост кишечных бактерий, стрептои стафилококков.

Дефицит эстрогенов вызывает подобные изменения в эпителии уретры и сосудистой сети подслизистого слоя. Это предрасполагает к частым рецидивам восходящей бактериальной инфекции, что может вести к фиброзу и развитию «уретрального синдрома», характеризующегося частым, болезненным и непроизвольным мочеиспусканием.

Дистрофические изменения кожи, ее сухость, истончение и ранимость, появление и прогрессирование морщин объясняются дистрофическими изменениями основного вещества соединительной ткани при снижении уровня эстрогенов и ухудшением внутрикожного кровотока. Усиливаются ломкость ногтей, сухость и выпадение волос. Атрофические процессы наблюдаются также в слизистой оболочке ЖКТ, конъюнктиве и т.д.

Каковы клинические проявления урогенитальных расстройств?

Клинические проявления урогенитальной атрофии возникают как в перименопаузе, так и в постменопаузе, могут доминировать в клинической картине менопаузального синдрома и даже служить его единственным проявлением. В этом случае они называются «локальными (местными) расстройствами». Они проявляются в виде:

•сухости и зуда во влагалище;

•диспареунии (болезненных половых сношений);

•патологических выделений из половых путей (белей);

186

Источник KingMed.info

•рецидивирующих инфекций мочевыводящих и половых путей;

•дизурических явлений и недержания мочи.

Все это приводит к потере интереса к половой жизни, снижению либидо, что усугубляет психоэмоциональные нарушения и нередко может сопровождаться депрессивными расстройствами.

Какие существуют методы диагностики средневременных признаков климактерических расстройств?

Диагностика урогенитальных расстройств может иметь определенные сложности. Часто таким больным ставят диагноз цистита, и они подвергаются длительной местной и системной антибактериальной терапии с быстрым нарастанием симптомов, пока им не будут назначены препараты эстрогенов. Аналогичная ситуация наблюдается с атрофическими вагинитами. Атрофический генез заболевания подтверждает цитологическое исследование эпителия влагалища.

Что относится к поздним симптомам климактерических расстройств?

Поздние обменные нарушения в типичном случае наиболее ярко проявляются через 10 лет и более после менопаузы (в поздней постменопаузе), но могут наблюдаться и в ранней постменопаузе. Развитие прогрессирующего необратимого дефицита эстрогенов приводит к формированию в основных системах организма органических изменений, что значительно снижает качество жизни в связи с такими факторами, как:

•формирование менопаузального метаболического синдрома;

•психологический стресс, связанный с изменениями внешности и прекращением привычной профессиональной деятельности;

•развитие атрофических процессов в ЦНС;

•нарушениями в опорно-двигательной системе (ОП, остеоартрит, пародонтоз, потеря зубов).

Что такое остеопороз?

Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением минеральной плотности и микроструктурными повреждениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и предрас-

положенности к патологическим переломам. ОП называют «безмолвной эпидемией», так как потеря массы кости происходит исподволь и часто диагностируется уже после появления переломов. С увеличением продолжительности жизни женщин риск развития ОП и переломов возрастает.

Первичный (инволюционный) ОП представляет собой системное поражение скелета у лиц старше 50 лет. Вторичный ОП - следствие эндокринных заболеваний. Различают два типа первичного ОП: постменопаузальный и старческий (сенильный).

Какие существуют факторы риска развития постменопаузального остеопороза?

Факторы риска постменопаузального ОП нередко наследственно обусловлены, а также связаны с особенностями семейного или личного анамнеза:

• возраст старше 60 лет;

187

Источник KingMed.info

•европеоидная и монголоидная раса;

•длительный дефицит массы тела;

•низкий рост;

•голубой цвет радужки глаз;

•гиподинамия;

•тяжелый физический труд;

•недостаточность питания и дефицит кальция в пище;

•избыточный прием алкоголя, никотина, кофе (более 5 чашек в день);

•указания на переломы в семейном анамнезе;

•позднее менархе (после 15 лет);

•ранняя и преждевременная менопауза;

•искусственная, хирургическая менопауза;

•олигоили аменорея в репродуктивном возрасте;

•ановуляция и бесплодие;

•более трех беременностей и родов в репродуктивном возрасте;

•длительная лактация (более 6 мес).

Какие существуют факторы риска вторичного остеопороза?

Вторичный ОП - мультифакторное заболевание, в основе возникновения которого лежат следующие причины:

•эндокринные (гипертиреоз, гипопаратиреоз, гиперкортицизм, диабет, гипогонадизм);

•ятрогенные (длительный прием (свыше 4 нед) кортикостероидов, гепарина);

•генетические факторы (неполный остеогенез, низкая пиковая масса кости);

•другие факторы (хроническая почечная недостаточность, снижение абсорбции кальция в кишечнике, длительная иммобилизация).

Какова частота первичного остеопороза?

С наступлением менопаузы и закономерно выраженным дефицитом половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. У женщин в возрасте старше 50 лет МПКТ поясничного отдела позвоночника снижается на 1% в год, у мужчин - на 0,5% в год.

Частота возрастного (первичного) ОП в развитых странах составляет 25-40% с преобладанием этого заболевания у женщин европеоидной расы, среди которых к 70-летнему возрасту 40% имеют в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного ОП. В России при денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ ОП выявлен у 30,5-33,1% женщин. Сенильный ОП развивается ближе к 70 годам и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра.

Что лежит в основе патогенеза остеопороза?

188

Источник KingMed.info

Прямое влияние половых гормонов (эстрадиола, прогестерона и тестостерона) на кости осуществляется посредством связывания их со специфическими рецепторами на остеобластах и остеокластах, поэтому на сегодняшний день губчатое вещество костей (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и пр.) принято называть «третьим органом-мишенью» для половых гормонов.

Для патогенеза ОП при эстрогендефицитных состояниях характерно:

•повышение чувствительности к паратгормону вследствие увеличения содержания в костной ткани рецепторов к паратгормону и усиление резорбции кости;

•снижение уровня кальцитонина и связанное с этим снижение всасывания ионов кальция;

•повышение экскреции ионов кальция с мочой;

•снижение всасывания ионов кальция в кишечнике;

•снижение гидроксилирования витамина D в почках;

•недостаточное поступление ионов кальция в костную ткань.

ОП развивается постепенно и долгое время может быть незамеченным. Проявление симптомов достигает максимума приблизительно через 10-15 лет.

Каковы клинические симптомы остеопороза?

Основные клинические симптомы ОП - длительные боли в поясничном и (или) грудном отделах позвоночника различного характера, которые могут имитировать клиническую картину других заболеваний. Пациентки нередко в течение длительного периода времени безуспешно лечатся по поводу «радикулита», ошибочно диагностированной миеломной болезни, метастазов злокачественной опухоли, множественных травм позвоночника. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной активности позвоночника, потеря массы тела. Появление болей в мышцах, суставах и костях также характерно для этого периода и носит название «костно-мышечных менопаузальных нарушений».

Переломы - типичные осложнения ОП. Патологическим называется перелом, возникающий при падении с высоты собственного роста, что нередко происходит в домашних условиях. Типичными для постменопаузального ОП будут переломы лучевой кости, шейки бедра и позвонков. Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдаются в позвонках Th8-L3, происходят приблизительно у 25% женщин старше 60 лет. Особенно трагичны переломы шейки бедра, смертность при которых от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии составляет 20-25% в течение первых 6 мес, а тяжелая инвалидизация наступает в 40-45% случаев.

На чем основана диагностика остеопороза?

Диагностика ОП основывается:

•на жалобах больной (боли в поясничном или грудном отделе позвоночника);

•данных анамнеза (указание на переломы лучевой кости, позвонков, возникшие при минимальной травме или при падении с высоты собственного роста, рецидивирующие переломы костей различной локализации, наличие в семейном анамнезе больных ОП);

189

Источник KingMed.info

• данных объективного обследования: уменьшение роста, изменение осанки, ограничение двигательной активности позвоночника.

Инструментальная диагностика ОП:

•одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия);

•одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия);

•количественная КТ;

•УЗИ МПКТ (голень, пяточная кость);

•рентгенография.

Одноэнергетические рентгеновские и ультразвуковые приборы используют для скрининговых исследований или для постановки предварительного диагноза. Рентгенография имеет диагностическую ценность только при снижении МПКТ на 30% и более.

Лабораторная диагностика ОП основана на выявлении изменения уровней биохимических маркёров костного метаболизма (для исследования костного формирования служат костная щелочная фосфатаза, остеокальцин и пептиды проколлагена, маркёрами костной резорбции являются гидроксипролин, С-телопептиды коллагена типа 1, гидроксилизин, кислая тартратустойчивая фосфатаза).

Согласно рекомендациям Рабочей группы ВОЗ, для женщин белой расы ОП считается снижение костной плотности на 2,5 и более стандартных отклонений ниже пика костной массы у молодых лиц здоровой популяции. Предпочтительной областью обследования в возрасте старше 50 лет является шейка бедра, у более молодых женщин - позвоночник. В настоящее время золотым стандартом для измерения МПКТ осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Каковы основные методы обследования женщин в климактерии?

Для обследования женщин в климактерии применяются:

•сбор и изучение анамнеза;

•общеклинические исследования (общий анализ мочи, клинический анализ крови);

•биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин и его фракции, триглицериды, липидный спектр; печеночные ферменты - АСТ, АЛТ, билирубин, печеночные пробы, креатинин, щелочная фосфатаза;

уровень общего и ионизированного кальция и других электролитов крови);

•исследование уровня онкомаркёров в крови;

•гемостазиограмма;

•специальное гинекологическое исследование и консультация врача акушера-гинеколога;

•маммография и осмотр маммолога;

•бактериоскопическое исследование содержимого влагалища;

•онкоцитологическое исследование по Папаниколау;

190