4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

Рис. 2.20. Гистеросальпингография. Аденомиоз

ГСГ противопоказана при острых и подострых воспалительных заболеваниях, III и IV степенях чистоты влагалищного содержимого, подозрении на беременность, при аллергии на йод.

Какие еще методы исследования используют в гинекологической практике?

•Вазография - с помощью этого метода можно видеть строение сосудистой сети и выявлять ее патологические состояния. В качестве контрастного вещества используют водные растворы органических соединений йода. В зависимости от того, какую систему сосудов заполняют контрастным веществом, исследование называется артериографией, веноили флебографией и лимфоангиографией. Данный метод применяют в онкогинекологии для установления распространенности злокачественных новообразований половых органов.

•КТ - используется в гинекологической практике для диагностики небольших (до 1 см) новообразований гипофиза и патологических изменений внутренних половых органов.

•МРТ - в гинекологической практике метод получил распространение для дифференциальной и топической диагностики новообразований, свищей, пороков развития и другой патологии.

•Радиоизотопное исследование - один из методов диагностики состояния эндометрия с использованием радиоактивного изотопа фосфора 32Р.

111

Источник KingMed.info

Метод основан на свойстве злокачественных опухолей накапливать радиоактивный фосфор более интенсивно, чем окружающие непораженные клетки.

Каковы показания для ультразвукового исследования?

УЗИ - служит для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки, для контроля роста фолликула, толщины эндометрия (рис. 2.21). Используется трансабдоминальная (с наполненным мочевым пузырем в качестве акустического окна) и трансвагинальная методика (при пустом мочевом пузыре). Предпочтительнее трансвагинальное исследование, так как оно позволяет получить более детальную информацию о состоянии эндометрия (толщина, наличие патологии), выявить маточную беременность малого срока (2-2,5 нед), оценить состояние матки (особенности строения, размеры, локализация и величина узлов миомы), яичников (размеры, состояние фолликулярного аппарата, патологические изменения), маточных труб (наличие трубной беременности, гидросальпинкса), обнаружить незначительное количество свободной жидкости в дугласовом пространстве и многое другое.

Рис. 2.21. УЗИ. Внематочная беременность. Двойня Противопоказаний УЗИ не имеет.

С какой целью проводят эхогистерографию?

Метод эхогистерографии основан на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определять структурные изменения при ГПЭ, пороках развития матки, миоме матки, аденомиозе и др. Исследование выполняется на 5-7-й или на 23-25-й дни МЦ при соблюдении условий и противопоказаний для проведения внутриматочных вмешательств. В качестве контрастной среды используются стерильный изотонический раствор хлорида натрия или гиперэхогенный контраст, которые вводят в полость матки с помощью утеромата, обеспечивающего непрерывную подачу жидкости.

112

Источник KingMed.info

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Основные жалобы женщин с гинекологическими заболеваниями - это:

1) боли;

2) бели;

3) повышение температуры тела;

4) кровотечение;

5) нарушение фертильности.

2.Основные причины болей у женщин с гинекологическими заболеваниями - это:

1) сокращение и спазм мускулатуры матки;

2) воспалительный процесс, приводящий к образованию инфильтратов;

3) механическое раздражение болевых рецепторов;

4) все перечисленное.

3.Наиболее частая локализация болей при гинекологических заболеваниях - это:

1) область наружных половых органов;

2) эпигастральная область;

3) область крестца и поясницы;

4) подвздошная область.

4.Увеличение влагалищной секреции обусловлено следующими причинами:

1)местные воспалительные процессы;

2)инородное тело во влагалище;

3)опущение стенок влагалища;

4)сахарный диабет;

5)миома матки.

5. Специальные методы исследования, используемые в гинекологической практике, - это:

1)перкуссия;

2)аускультация;

3)пальпация;

4)бимануальное исследование;

5)все перечисленное;

6. Для оценки полового развития используются следующие критерии:

1) степень развития молочных желез;

113

Источник KingMed.info

2)начало половой жизни;

3)степень оволосения на лобке;

4)степень оволосения подмышечных впадин;

5)характеристика менструальной функции.

7.Цель проведения двуручного влагалищного обследования - это оценка:

1) состояния влагалища;

2) состояния тазового дна; 3) положения матки, а также ее величины, консистенции, подвижности; 4) состояния шейки матки; 5) все перечисленное.

8.К лабораторным методам исследования относятся:

1)микробиологический;

2)цитологический;

3)иммунологический;

4)радиоиммунологический;

5)эндоскопический.

9. Критерий наличия патологического процесса - это:

1)II-IV степени чистоты влагалища;

2)III, IV степени;

3)IV степень;

4)I-IV степени;

5)верно все.

10.К ТФД относятся:

1) подсчет КПИ;

2) феномен «зрачка»;

3) измерение ректальной температуры;

4) симптом «листа папоротника»;

5) феномен «глазка».

11.Для уточнения уровня поражения эндокринной системы используют функциональные фармакологические пробы:

1)с гестагенами;

2)с эстрогенами и гестагенами;

114

Источник KingMed.info

3)с дексаметазоном;

4)с кломифеном;

5)верно все;

6)верный ответ - 1, 2, 4.

12.К эндоскопическим методам исследования в гинекологии относятся:

1) цистоскопия;

2) вагиноскопия;

3) кольпоскопия;

4) гистероскопия;

5) лапароскопия.

Задачи

13.Женщина, 42 лет, обратилась в женскую консультацию с пожеланием пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? Каким будет объем обследования?

14.У девушки, 16 лет, появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые менструации появились 4 мес назад по 2 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошо физически развита. При ректоабдоминальном исследовании патологии не выявлено. Hb - 80 г/л. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

115

Источник KingMed.info

Глава 3. Нарушения менструального цикла

Цель занятия: ознакомить студентов с определениями, характеризующими нарушения МЦ, в том числе представлением о ДМК (более подробно ДМК разбираются на отдельном занятии). Разобрать определение аменореи (аменорея как симптом различных нейроэндокринных заболеваний). Изучить основные причины аменореи, ее патогенез, представить классификацию. Ознакомить с классификацией ВОЗ и алгоритмом диагностики основных (клиникоэндокринологических синдромов) причин аменореи. Изучить принципы лечения (дифференцированный подход, цели и методы терапии) аменореи.

Студент должен знать: термины, которые характеризуют нарушения МЦ, в том числе определение ДМК; определение аменореи, этиологию, патогенез, классификацию; основные причины нарушений МЦ и методы их диагностики; цели и методы лечения, пути первичной профилактики нарушений МЦ; основные лекарственные средства для лечения нарушений МЦ.

Студент должен уметь: проводить первичное обследование пациентки с нарушением МЦ (перечень и последовательность обязательных исследований), оценивать результаты клиникогормонального обследования при нарушении МЦ; определять показания для назначения проб с гестагенами и с последовательным назначением эстрогенов и гестагенов; проводить эти пробы и интерпретировать их результаты, определять цели и методы лечения, выбирать основные лекарственные средства для восстановления менструальной функции.

Место занятия: учебная комната, отделение гинекологии.

Оснащение: таблицы, презентации, основные лекарственные средства для регуляции репродуктивной и менструальной функций.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении:

- демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции.

• Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Какие варианты нарушений менструального цикла выделяют?

В зависимости от характера нарушений МЦ выделяют: отсутствие менструаций (аменорея), гипоменструальный синдром (редкие, короткие, скудные менструации), гиперменструальный синдром (частые, длительные, обильные менструации) и болезненные менструации (дисменорея).

Какие варианты нарушений менструального цикла выделяют с учетом наличия ритма менструаций?

С учетом ритма менструаций нарушения МЦ подразделяют: на меноррагии (цикл сохранен), метроррагии (цикл нарушен) и менометроррагии (сочетание того и другого).

Какие клинические формы нарушений менструального цикла выделяют?

116

Источник KingMed.info

В зависимости от клинических проявлений нарушения МЦ делят на три основные группы: аменорея, ДМК и дисменорея.

Что такое аменорея?

Аменорея - это отсутствие менструации в течение 3-6 мес и более.

Что такое опсоменорея?

Опсоменорея - это редкие менструации с интервалом более 35 дней.

Что такое олигоменорея?

Олигоменорея - это скудные менструации при их продолжительности менее 2 дней.

Что такое гипоменорея?

Гипоменорея - это скудные менструации при объеме ежемесячной кровопотери менее 50 мл.

Что такое пройоменорея?

Пройоменорея - частые менструации, возникающие с регулярными короткими интервалами менее 21 дня.

Что такое полименорея?

Полименорея - это маточные кровотечения с продолжительностью более 7 дней.

Что такое гиперменорея?

Гиперменорея - это обильные менструации с ежемесячной кровопотерей свыше 100-150 мл.

Что такое меноррагия?

Меноррагия - обильные менструации с ежемесячной кровопотерей свыше 100-150 мл, без нарушения ритма менструаций.

Что такое метроррагия?

Метроррагия - это маточное кровотечение, возникающее вне МЦ и не связанное с ним (межменструальное ациклическое кровотечение).

Что такое менометроррагия?

Менометроррагия - это обильные менструации в сочетании с ациклическими маточными кровотечениями.

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

ДМК - это кровотечение из полости матки (эндометрия), не связанное с беременностью, органической патологией внутренних половых органов и сосудов матки, а также с системными расстройствами.

Что такое дисменорея?

Дисменорея - это болезненные менструации, нарушающие образ жизни и трудоспособность и (или) требующие приема медикаментов.

Аменорея

117

Источник KingMed.info

Наличие регулярных менструаций служит показателем здоровья женщины репродуктивного возраста, поэтому развитие аменореи должно быть расценено как «сигнал тревоги» со стороны РС.

Какие классификации аменореи существуют?

Аменорея может быть ложной и истинной. Истинная аменорея, в свою очередь, бывает физиологической или патологической, а последняя подразделяется на первичную и вторичную.

Взависимости от функционального состояния гипофиза аменорея подразделяется на три группы: гипогонадотропную, нормогонадотропную (эугонадотропную) и гипергонадотропную.

Взависимости от уровня поражения РС выделяют аменорею, обусловленную поражением органов-мишеней (в том числе маточную), яичниковую аменорею, а также гипофизарную, гипоталамо-гипофизарную и корковогипоталамическую аменореи.

Выделяют также аменорею при заболеваниях щитовидной железы и при заболеваниях надпочечников.

Что такое ложная аменорея?

Ложная аменорея - это отсутствие менструаций, которое не связано с нарушениями в РС и, как правило, обусловлено анатомическими причинами. Препятствием для оттока менструальной крови могут быть заращение (атрезия) девственной плевы, влагалища и (или) цервикального канала шейки матки.

Что такое истинная аменорея?

Истинная аменорея - это отсутствие менструаций, которое служит клиническим симптомом и (или) следствием нарушений на различных уровнях РС.

Что такое физиологическая аменорея?

Физиологическая аменорея - это отсутствие менструаций до менархе, во время беременности и лактации, а также после менопаузы.

Что такое патологическая аменорея?

Патологическая аменорея - это отсутствие менструаций, служащее симптомом функциональных или органических нарушений в РС. Патологическая аменорея бывает первичной и вторичной.

Что такое первичная аменорея?

Первичная аменорея - это отсутствие в анамнезе самопроизвольных менструаций по достижении возраста 16 лет.

Что такое вторичная аменорея?

Если в анамнезе есть указание хотя бы на одну менструацию в жизни - аменорея считается вторичной.

Что такое гипогонадотропная аменорея?

Гипогонадотропная аменорея - это отсутствие менструаций на фоне снижения секреции гонадотропинов гипофизом. При этом развивается вторичная недостаточность яичников - резкое торможение синтеза эстрогенов, обусловленное недостаточной стимуляцией тканей фолликулов гонадотропинами.

118

Источник KingMed.info

Что такое нормогонадотропная (эугонадотропная) аменорея?

Нормогонадотропная (эугонадотропная) аменорея - это отсутствие менструаций на фоне нормальной секреции гонадотропинов гипофизом и достаточного синтеза эстрогенов в яичниках. Она обусловлена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, цервикальный канал, влагалище).

Что такое гипергонадотропная аменорея?

Гипергонадотропная аменорея - это отсутствие менструаций на фоне повышенной секреции гонадотропинов гипофизом (преимущественно ФСГ). Она связана с нарушением механизма обратной связи между яичниками и гипофизом и развивается в ответ на первичную недостаточность яичников - угнетение или отсутствие синтеза эстрогенов, несмотря на выраженную стимуляцию тканей фолликулов гонадотропинами.

Какова частота и распространенность патологической аменореи?

Патологическая аменорея занимает одно из ведущих мест в структуре нарушений МЦ, а ее частота в популяции составляет 3,5% случаев у всех женщин репродуктивного возраста.

Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи определяют необходимость рассмотрения каждой группы в отдельности.

Диагностика аменореи Что необходимо сделать при аменорее любого генеза?

При аменорее любого генеза необходимо:

•исключить беременность любой локализации, используя тест на р-ХГЧ;

•назначить обследование, направленное на уточнение уровня поражения;

•исключить наличие опухолей (яичников, надпочечников, головного мозга, других эндокринных желез) или генетических заболеваний, требующих оказания специализированной помощи, в том числе хирургического лечения;

•восстановить МЦ путем патогенетической терапии.

На какие сведения из анамнеза следует обратить особое внимание?

Следует обратить внимание на наличие:

•отягощенного семейного анамнеза (отсутствие менструаций, позднее менархе, ранняя менопауза, нейроэндокринные синдромы (НЭС) или эндокринопатии у близких родственниц);

•особенностей течения перинатального, препубертатного и пубертатного периодов жизни;

•перенесенных заболеваний, травм и операций;

•особенностей становления и характера МЦ и фертильности;

•этиологических факторов, ассоциированных с прекращением менструаций

(психоэмоциональный стресс, изменение массы тела, чрезмерные физические нагрузки, изменение аппетита, прием лекарственных средств, заболевания щитовидной железы и надпочечников, патологическая кровопотеря в родах и т.д.).

На что следует обратить внимание при осмотре больных аменореей?

119

Источник KingMed.info

Следует обращать внимание на телосложение, характер отложения жировой клетчатки, выраженность вторичных половых признаков, характер оволосения на лице и теле, увеличение щитовидной железы, признаки дефеминизации и маскулинизации, развитие половых органов.

О причинах аменореи, не связанных с патологией половых желез, свидетельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные половые признаки и нормальные размеры половых органов.

Высокий рост, длинные верхние и нижние конечности, узкий таз, слабо выраженные вторичные половые признаки и гипоплазия половых органов свидетельствуют о гипоэстрогении с начала пубертатного периода.

Повышенное отложение жировой ткани на животе и бедрах, полосы растяжения, пигментные пятна, сухость кожи, наличие угрей, повышенное оволосение характерны для нарушения функции гипоталамогипофизарной системы, щитовидной железы и надпочечников. Аналогичные симптомы наблюдаются при поликистозе яичников, болезни Иценко-Кушинга.

Какие дополнительные методы исследования проводят при аменорее?

После исключения с помощью УЗИ пороков развития половых органов в пубертатном периоде и беременности в репродуктивном периоде исследуют уровни гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, тиреотропного гормона (ТТГ) и половых гормонов (эстрадиол, тестостерон, прогестерон); производят рентгенографию черепа, турецкого седла и (или) МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выявлять опухоли более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или недоразвитие обонятельных луковиц при синдроме Каллмана.

По показаниям проводят УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников, определяют уровни в крови Т3, Т4, кортизола, 17-ОПГ, ДЭА, АКТГ, глобулина, связывающего половые гормоны; выполняют ГСГ и(или) гистероскопию с биопсией эндометрия, а также лапароскопию и биопсию яичников.

При необходимости к исследованию привлекают смежных специалистов - невропатолога, психиатра, эндокринолога, офтальмолога и др.

C какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику аменореи?

Дифференциальную диагностику проводят между патологической и физиологической аменореей. При подтверждении патологического характера аменореи последовательно определяют уровень поражения РС. Принципиально важно как можно быстрее исключить наличие у пациентки маточной и эктопической беременности и любых опухолевых процессов, требующих хирургического или комбинированного лечения.

Каково лечение патологической аменореи?

Лечение зависит от возраста пациентки, уровня поражения и причин аменореи. Цели лечения:

•устранение причины аменореи;

•нормализация МЦ;

•лечение основного заболевания для профилактики рецидива.

120