4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Руководство_к_практическим_занятиям_Радзинский_В_Е_2020

Источник KingMed.info

менструации, но и межменструальные кровотечения. Ациклические кровотечения при миоме матки могут быть обусловлены нарушением функции яичников, что нередко подтверждается выявляемой гиперплазией эндометрия.

Маточное кровотечение может быть обусловлено сопутствующей патологией:

•стромальной гиперплазией яичников;

•кистозной дегенерацией яичников;

•воспалением придатков матки;

•внутренним эндометриозом;

•гормонопродуцирующими опухолями яичников.

Появление кровотечения у женщин с миомой матки в постменопаузе почти всегда свидетельствует о патологии яичников (феминизирующая опухоль, стромальная гиперплазия яичника) или эндометрия (гиперплазия, полипоз, рак). Болевой синдром вызывается натяжением связочного аппарата матки, растяжением ее брюшинного покрова, а также давлением растущей опухоли на окружающие органы. Присоединение болевого синдрома настораживает в отношении риска малигнизации опухоли.

Чем обусловлены мено- и метроррагии у больных миомой матки?

Меноррагии у больных миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации при субмукозном росте узла, сопутствующей неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и повышением его фибринолитической активности.

Длительные и обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом.

Чем обусловлено давление на соседние органы у больных миомой матки?

Давление на соседние органы зависит от расположения и направления роста узлов. Так, исходящие из передней стенки матки узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников с последующим развитием гидроуретера, гидронефроза и пиелонефрита. Давление на прямую кишку обусловливает нарушения функции желудочнокишечного тракта.

Чем обусловлен болевой синдром у больных миомой матки?

При миоме матки с центрипетальным ростом и подслизистым расположением узла боли могут носить схваткообразный характер. Подслизистые миоматозные узлы на ножке могут появляться во влагалище (рождающийся субмукозный узел), что сопровождается резкими болями и усилением кровотечения. Болевой синдром может быть обусловлен натяжением брюшины при интралигаметарном росте узла.

Миомы матки, как правило, растут медленно (не более 4 нед в год). Быстрое увеличение опухоли подозрительно в отношении малигнизации (0,5%).

Какие осложнения возникают при миоме матки?

311

Источник KingMed.info

Наиболее частые осложнения при миоме матки:

•нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом;

•перекрут ножки подбрюшинного (субсерозного) узла;

•острое кровотечение, сопровождающееся стойкой анемией у больной;

•выворот матки при рождающемся субмукозном узле (крайне редко);

•злокачественное перерождение (до 2%). Что такое субмукозная миома матки?

Субмукозная миома матки берет свое начало из глубокого слоя миометрия и растет в сторону эндометрия (рис. 6.30, а). Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел).

Существуют ли особенности развития и клинической картины при субмукозной миоме матки?

Как правило, субмукозные миомы матки быстрее растут, чаще сопровождаются изменениями покрывающего их эндометрия и кровотечениями (мено- и метроррагии). При рождающемся субмукозном узле (рис. 6.30, б) боли носят схваткообразный характер.

Каким образом производят удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла?

Рождающийся или родившийся субмукозный миоматозный узел захватывают пулевыми щипцами и пытаются открутить его медленными ненасильственными вращениями в одну и ту же сторону до полного отторжения. При необходимости основание узла может быть рассечено длинными ножницами. После удаления родившегося субмукозного узла показана гистероскопия с последующим выскабливанием слизистой оболочки тела матки.

От чего следует дифференцировать рождающийся субмукозный узел?

Рождающийся субмукозный узел дифференцируют от аборта в ходу или полипа шейки матки.

Что такое «миомное сердце»?

У больных миомой матки происходят изменения сердечно-сосудистой системы - «миомное сердце». Данная патология сердечно-сосудистой системы возникает у тех больных, у которых миома сопровождается кровотечением или размягчением и распадом узлов. Обычно появляются жалобы на боли в области сердца, снижение тонуса сердечной мышцы. Возможно повышение венозного давления при наличии гипертонической болезни.

Какие методы диагностики применяются при миоме матки?

У большинства пациенток поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах, подвижная, безболезненная матка плотной консистенции с узловатой поверхностью. В настоящее время широко используется ультразвуковое сканирование для определения размеров матки, локализации узлов и состояния яичников. Уточнить диагноз позволяют такие методы исследования, как зондирование матки, ГСГ, гистероскопия.

От чего следует дифференцировать миому матки?

312

Источник KingMed.info

Миому матки следует дифференцировать от саркомы или рака тела матки, доброкачественной или злокачественной опухоли, исходящей из яичника, от воспалительных опухолевидных образований придатков матки, от беременности.

При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью прежде всего следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных и обильных менструаций, что позволяет исключить беременность. Кроме того, глубокое изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на ХГ, УЗИ могут помочь в уточнении диагноза.

Рис. 6.30. Субмукозная миома: а - у дна матки; б - рождающаяся миома

При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и цистаденомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опухоли, подвижность, бугристую поверхность образования. Ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия - основные методы для уточнения диагноза.

313

Источник KingMed.info

При дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки обращают внимание на быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемию, не связанную с кровотечением, ухудшение общего состояния больной. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Большую помощь в диагностике оказывают ангиография, лимфография, хромоцитоскопия, экскреторная урография, радиоизотопная ренография.

Какие существуют методы лечения миом матки?

Лечение может быть хирургическим или с применением малоинвазивных технологий - эмболизация маточных артерий и миолиз.

Какие существуют современные тенденции в лечении миомы матки?

Современные тенденции в лечении миомы матки:

•более активная тактика ведения больных;

•рост органосохраняющих операций;

•внедрение малоинвазивных технологий.

Каковы принципы медикаментозного лечения миомы матки?

Медикаментозного лечения миомы матки, основанного на принципах доказательной медицины, не существует. В то же время распространена адъювантная терапия, которая подразумевает не лечение больной, а отдельное воздействие на отдельные звенья патогенеза. Медикаментозное лечение миомы матки основано на концепции о гормонально-зависимом характере этой опухоли и использовании средств, тормозящих ее развитие. Оно направлено на торможение роста опухоли, уменьшение размеров матки, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции у пациенток фертильного возраста, улучшение качества жизни.

Какие препараты являются основой адъювантного лечения миомы матки?

Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Механизм действия препаратов, применяемых для лечения миомы матки, в основном заключается во временном и обратимом угнетении функции яичников. Противоопухолевое действие гестагенов проявляется в снижении митотической активности клеток опухоли, что может способствовать торможению ее роста.

Какие существуют методы хирургического лечения миомы матки?

К хирургическим методам лечения относятся: радикальные - гистерэктомия, и органосохраняющие операции - миомэктомия различными доступами (гистероскопическим, лапароскопическим и абдоминальным).

Каковы показания для оперативного лечения миомы матки?

Показания к хирургическому лечению.

•Субмукозная миома матки.

•Большие размеры опухоли (свыше 12 нед беременности).

•Нарушения функции соседних органов.

•Быстрый рост опухоли (более 4 нед в год).

314

Источник KingMed.info

•Нарушение питания субсерозного миоматозного узла с последующим некрозом.

•Шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки.

Какие виды операций применяются при миоме матки?

Органосохраняющие и органоуносящие операции. Что относится к органосохраняющим

операциям?

Миомэктомия производится для сохранения генеративной или менструальной функции женщины.

Гистерорезектоскопия - удаление субмукозных узлов через влагалище.

Показания: молодой возраст (до 37 лет), миома матки как один из факторов бесплодия.

Эмболизация маточных артерий и ФУЗ-абляция (фокусированное воздействие коротких ультразвуковых импульсов высокой мощности под контролем МРТ).

Какое реабилитационное лечение проводится после органосохраняющих операций?

Реабилитация после консервативной миомэктомии включает: электрофорез йода и цинка, общие радоновые ванны и влагалищные орошения. Один из основных механизмов действия радоновой воды - седативное влияние на центральную и вегетативную нервные системы. При лечении больных с миомой матки радоновой водой происходит восстановление нормальных гипоталамо- гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, рецепции эндои миометрия, а также ликвидация воспаления, отека и венозного застоя.

Что относится к органоуносящим операциям?

При сочетании миомы матки и пролапса половых органов производятся органоуносящие операции - экстирпация матки влагалищным путем с последующей кольпоперинеолеваторопластикой.

Какие операции при миоме матки относятся к радикальным?

К радикальным операциям относятся:

•надвлагалищная ампутация матки;

•надвлагалищная ампутация матки с иссечением слизистой оболочки цервикального канала. Данная операция предложена на кафедре акушерства и гинекологии РУДН. Используется при сочетании миомы матки с эндометриозом;

•экстирпация матки - применяется при сочетании миомы матки с заболеванием шейки матки или при низко расположенных миоматозных узлах (интралигаментарное расположение узлов), когда технически произвести надвлагалищную ампутацию матки не представляется возможным.

Каковы показания для эмболизации маточных артерий при миоме матки?

Показания к эмболизации маточных артерий:

•размеры узла миомы диаметром до 5 см при всех локализациях (за исключением субсерозных узлов на ножке);

•в качестве неоадъювантного метода.

315

Источник KingMed.info

Каковы преимущества эмболизации маточных артерий по сравнению с хирургическим лечением миом матки?

Преимущества эмболизации маточных артерий по сравнению с хирургическим лечением:

•сохранение матки;

•отсутствие интраоперационной кровопотери;

•одновременное влияние на все миоматозные узлы;

•более короткий срок пребывания в стационаре;

•меньший риск осложнений.

Чем следует руководствоваться при выборе объема оперативного лечения при миоме матки?

При решении вопроса об объеме операции, а именно ее ампутации или экстирпации, следует руководствоваться состоянием шейки матки. Неизмененную шейку удалять не следует. Необходимо провести лечение патологических изменений шейки матки перед операцией. При надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации вопрос об оставлении или удалении маточных труб решается индивидуально в каждом случае. Если маточные трубы натянуты на узлах опухоли или в них имеется воспалительный процесс, то их следует удалить. Во всех остальных случаях маточные трубы нужно сохранить, так как при их удалении в определенной мере нарушается иннервация и кровоснабжение яичников, что приводит к более быстрому угасанию их функции.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Характерные особенности миомы матки - это:

1)доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль;

2)злокачественная опухоль;

3)стромальная опухоль;

4)исходит из поперечнополосатой мышечной ткани;

5)наиболее часто встречается у женщин раннего репродуктивного периода.

2. Миома матки образуется в результате:

1)гипертрофии элементов соединительной и мышечной ткани;

2)пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани;

3)атрофии элементов соединительной и мышечной ткани.

3. К основным факторам, способствующим возникновению миомы матки, относят:

1)позднее менархе;

2)генетическую предрасположенность;

3)перенесенные ЗППП;

4)высокую частоту медицинских абортов;

316

Источник KingMed.info

5) обильные менструации.

4.Роль каких гормонов является ведущей в патогенезе миомы матки?

1) гестагены;

2) эстрогены;

3) андрогены;

4) прогестины с низким содержанием гормонов.

5.Миома матки:

1)чаще множественная;

2)в подавляющем большинстве случаев локализуются в теле матки;

3)редко сочетается с эндометриозом;

4)встречается в сочетании с раком эндометрия;

5)является противопоказанием для консервативного лечения.

6. Основными симптомами миомы матки являются:

1)кровотечения;

2)боли;

3)сдавление соседних органов;

4)бесплодие;

5)рост опухоли.

7. Характерными особенностями субмукозной миомы матки являются:

1)быстрый рост;

2)кровотечение;

3)некроз миоматозного узла;

4)схваткообразные боли внизу живота;

5)злокачественное перерождение.

8. Миому матки необходимо дифференцировать:

1)от беременности;

2)опухоли яичника;

3)саркомы тела матки;

4)тубоовариальных образований;

5)пузырного заноса.

9. Показанием к оперативному лечению при миоме матки являются:

1)быстрый рост опухоли;

317

Источник KingMed.info

2)миома матки больше 12 нед;

3)интерстициальная миома матки;

4)маточные кровотечения с анемизацией женщины;

5)субмукозная миома матки.

10.К радикальным операциям при миоме матки относятся:

1) миомэктомия;

2) надвлагалищная ампутация матки;

3) эмболизация маточных артерий;

4) экстирпация матки;

5) удаление рождающегося или родившегося субмукозного миоматозного узла.

Задачи

11.Больная, 42 лет, поступила в гинекологическое отделение по наряду скорой помощи с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу

живота, кровяные выделения из половых путей. Четыре года назад впервые диагностирована миома матки малых размеров. При осмотре шейки матки в зеркалах: в канале шейки матки виден миоматозный узел диаметром 2 см. При влагалищном обследовании: матка плотная, увеличена до 4-5 нед беременности, болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются. Зона их безболезненная. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Какой будет тактика врача?

12. Больная, 38 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные локальные боли внизу живота, продолжающиеся около 4 дней, повышение температуры тела до 37,7 °С. Больная находилась на диспансерном учете в женской консультации по поводу миомы матки в течение последних 6 лет. При влагалищном исследовании обнаружено: матка

в anteflexio, увеличена до 7-й недели беременности за счет субсерозного миоматозного узла в области дна матки диаметром 5-6 см. Узел мягковатой консистенции, резко болезненный при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, зона их безболезненная. Выделения слизистые. Своды глубокие, безболезненные. Каков диагноз? Каким будет лечение?

6.5. ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез и клиническую картину ГПЭ, методы диагностики, лечения.

Студент должен знать: понятие «гиперпластические процессы эндометрия»; классификацию ВОЗ по формам гиперпластических процессов; этиологию и патогенез, клиническую картину, методы диагностики ГПЭ; группы риска по развитию ГПЭ и рака эндометрия; методы лечения больных с гиперплазией эндометрия в зависимости от типа гиперплазии, возрастного периода женщины и сопутствующих заболеваний.

Студент должен уметь: на основании жалоб, особенностей клинической картины и данных гистологического исследования определить объем дополнительного обследования для уточнения диагноза, провести дифференциальную диагностику, составить план лечения в

318

Источник KingMed.info

зависимости от типа гиперплазии, возрастного периода женщины и сопутствующих заболеваний, выделить больных в группу риска развития ГПЭ и рака эндометрия.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, препараты различных типов ГПЭ, сонографические изображения, рентгенограммы, описание данных гистероскопии, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации. Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме.

•Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) - группа гинекологических заболеваний, характеризующихся развитием гиперпластических или неопластических процессов в эндометрии.

Каковы причины возникновения ГПЭ?

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов из-за присутствия в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических процессов.

К возникновению ГПЭ у женщин различного возраста приводят: нарушения центральной регуляции РС, вызывающие НЛФ и ановуляцию; гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия, текоматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека- и (или)

гранулезных клеток); гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные и др.); нарушения тканевой рецепции, жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочнокишечного тракта, иммунитета и функции щитовидной железы.

Каков патогенез ГПЭ?

Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточного влияния прогестерона.

Каковы изменения в иммунной системе при ГПЭ?

При ГПЭ происходит изменение основных показателей иммунной системы: достоверное увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов; относительное количественное увеличение Т-супрессоров и соответственно снижение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и фагоцитарного индекса.

319

Источник KingMed.info

Установлено, что один из факторов роста - эпидермальный, - связываясь со специфическими рецепторами, обусловливает синтез ДНК и митотическую активность эндометриальных клеток, т. е. их пролиферацию. ИПФР-1 обнаружен в эндометрии и участвует в процессах роста клеток и их дифференцировке.

Какова роль избытка жировой ткани в патогенезе ГПЭ?

Определенную роль в патогенезе ГПЭ играют ожирение и гипергликемия. Следствием этого является внегонадное образование эстрогенов из андрогенов в жировой ткани. Установлено, что содержание эстрадиола и глобулинов, связывающих половые стероиды, у женщин с нормальной или сниженной массой тела на 27-43% ниже. Изучение роли рецепторов эндометрия к яичниковым гормонам показало, что в эндометрии здоровых женщин содержание рецепторов эстрадиола достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии.

Часто наблюдаемое в клинической практике сочетание патологии эндометрия с дисгормональными изменениями в молочной железе и миомой матки указывает на общность патологических процессов, вызванных нарушением гормонального баланса. По мнению ряда авторов, предрак и рак эндометрия развиваются у женщин определенного типа, имеющих на протяжении жизни длительные периоды гиперэстрогении. Это позволило Я.В. Бохману (1977) отнести больных нейрообменно-эндокринным синдромом и наличием патологии эндометрия к первому патогенетическому варианту (табл. 6.2). При обследовании таких больных выявляется простая железистая или атипическая гиперплазия эндометрия. Данный синдром часто наблюдается и при высокодифференцированной аденокарциноме тела матки. Ко второму патогенетическому варианту (больные без выраженного НЭС) чаще относятся больные с эндометриальными полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более дифференцированно подходить к лечению гормонами (см. табл. 6.2).

Таблица 6.2. Клиническая характеристика патогенетических вариантов предрака эндометрия

320