Вопрос 72. Порядок назначения и выплаты страхового возмещения.

Назначение и выплата застрахованному пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в том же порядке, что и других пособий по временной нетрудоспособности по государственному социальному страхованию.

При задержке страхователем выплаты пострадавшему пособия по временной нетрудоспособности более чем на один календарный месяц выплата указанного пособия по заявлению застрахованного производится страховщиком. Иные виды страхового обеспечения назначаются на основании заявления застрахованного, а в случае его смерти — граждан, имеющих право на получение соответствующих выплат (или их доверенных лиц).

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи заявления страховщику. При направлении заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Срок обращения за обеспечением по страхованию неограничен — заявление может быть подано независимо от того, сколько времени прошло с момента наступления страхового случая. Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением МСЭ установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности. При этом период, за который застрахованному назначено и выплачено пособие по временной нетрудоспособности, исключается.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат (например, достижения соответствующего возраста, наступления инвалидности).

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты, перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства. Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию. Назначение страхового обеспечения осуществляется страховщиком на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) соответствующих документов (их заверенных копий). Перечень документов (их заверенных копий), необходимых для назначения обеспечения по страхованию, определяется страховщиком для каждого страхового случая. Он зависит главным образом от того, кому назначается страховое обеспечение: застрахованному или лицам, имеющим право на обеспечение по случаю его смерти.

В законе содержится общий перечень этих документов. К ним относятся:

— акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании;

— справка о среднем месячном заработке застрахованного;

— заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;

— заключение учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах медицинской, социальной и профессиональной реабилитации застрахованного;

— гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем

— свидетельство о смерти застрахованного

— справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии органа местного самоуправления, о составе семьи умершего застрахованного

— извещение лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)

— заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания; — документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего застрахованного не работает и занят уходом за его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинского органа признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постоянном уходе

— справка образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой образовательной организации по очной форме обучения

— документы, подтверждающие расходы, произведенные на осуществление по заключению учреждения МСЭ социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного; — заключение учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

— документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания

— программы реабилитации пострадавшего. Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного — не позднее двух дней) со дня поступления заявления и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок решения о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат. Заявление на получение обеспечения по страхованию и документы (их заверенные копии), на основании которых назначено обеспечение по страхованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и (или) необходимых для осуществления обеспечения, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

Единовременные страховые выплаты, как уже было сказано выше, выплачиваются застрахованному не позднее месяца со дня их назначения, а лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, — в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат. При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пени в размере 0,5% от невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки. Пени, образовавшиеся по причине задержки страхователем страховых выплат, в счет уплаты страховщику страховых взносов не засчитываются. При задержке страхователем производимых им ежемесячных страховых выплат более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заявлению застрахованного или лиц, имеющих право на их получение, производятся страховщиком с последующим возмещением страхователем понесенных страховщиком расходов и выплатой ему пеней в размере, установленном законодательством Российской Федерации.