34. Проблемы, возникающие при лечении зубов с незавершенным формированием корней.

Проблмеы:

- строение эндодонта: сокращ длинна корня, тонкие стнеки, слабоминерализ дентин, широкий просвет канала, резкое воронкообразное расширение, отсутствует апикальное сужение, что ведет к сообщению пульпы с периодонтом

- сложно пройти канал на всю длину, ио определить длину, повышен риск выведения за верхушку материалов и растворов, сложно очистить широкий канал, нельзя применять машинную обработку,воспаление распространяется быстро, высокий риск развитися резорбции

Апексогеннез. Апексофикация. Показания. Методика проведения. 

Апексогенез – формирование корня, витальная ампутация, на устья кальций, и наюлюдение

Апексофикакация – консерв эндолечение создающее условие для формирования дентинного мостика в области верхушкизуба. Проводят глуб витальн ампутацию (если остаток пульпы жизнеспособ то их оставляют, если нет то удалят, если появилась во время лечения то удаляют) Канал проходят и ас обрабатывают, канал пломбир гидроксидом кальция, наюлдают раз в три месс или каждый месяц, докладывая материал. Через два года должен сформироватья мостик. Если сформировался то канл проходят на всю длину и гуттаперчей, если нет – то канал пломбируют прорутом. Восстанавлявать лучше на штифте.

ПК:

- некроз пульпы

- незавершенное формирование

- чрезмерное раскрытие верхушки при эндолечении

- резекция верхушки при ретроградном пломбировании

Материалы:все кальцисодержащие пасты( колосепт, кальципульп) + проорут (оксид кльция, железа, алюминия), триоксидент, биодентин, метапекс (гидроксид кальция + йодоформ)

35. Резорбция корня. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

Резорбция –это состояние, возникшее в результате физиологического или патологического процесса, проявляющееся в убыли дентина и цемента и/или альвеолярной кости. Чаще поражаются резцы.

Классификация

По Тронстаду:

1. приходящая - возникают после травмы или ортодонтического лечения. чаще всего не прогрессирует, а резорбционные лакуны замещаются цементоподобной тканью. Клинически и рентгенологически, как правило, не выявляются. Лечение не требуется.

2. прогрессирующая

А)воспалительная

-наружная : прогрессирующая, пришеечная, заместительная

Прогрессирующая - не проявляется клинически какими-либо симптомами. Если клинические проявления присутствуют, то напоминают типичные симптомы некроза пульпы. Рентгенодиагностика: Наружная воспалительная резорбция корня выглядит как одиночные или множественные впадины на поверхности корня. В эксцентрической проекции под другим углом положение резорбции меняется.

Пришеечная (инвазивная) резорбция: Причиной в результате травмы, ортодонтической нагрузки и внутреннего отбеливания. Поражение развивается бессимптомно Рентгенодиагностика. Лакуна отличается неровным, дольчатым, наружным контуром. В эксцентрической проекции положение лакуны меняется.

Доктор Geoffrey S. Heithersay выделил 4 класса ВЦИР:

- І класс – поражение тканей зуба в пришеечной области с неглубоким проникновением в структуру дентина;

- ІІ класс –резорбтивные поражения, которые проникают близко к области корональной пульпы, но не распространяются в область корневого дентина;

- ІІІ класс – глубокие поражения дентина с распространением процесса в область корональной трети корня;

- IV Класс – обширные инвазивные, резорбтивные патологии, которые выходят за границы корональной трети корня

-внутренняя - основная причина – длительное хроническое воспаление пульпы. Выявляют случайно, поскольку пораженные зубы, как правило, безболезненны. Рентгенодиагностика: Выявляется очаг округлой формы, который накладывается на центральный отдел корня.В эксцентрической проекции под другим углом положение резорбции не меняется

Б)заместительная - Обычно возникает после полного вывиха зуба и гибели периодонта. Клиника. Металлический перкуторный звук. Рентгенодиагностика. Отсутствие периодонтальной щели и потеря наружного контура зуба.

Бывает физиологическая и патологическая

По МКБ:

-внешняя или наруж

-внутренняя или внутр гранулема или розовое пятно

- неуточненная

Этиология

Существует два возможных механизма резорбции:

- Продуцирование бактериями кислот и протеаз, которые разрушают компоненты костной матрицы

- Стимулирование микроорганизмами выработки остеолитического фактора, способствующего остеокластической активности.

Пока минерализованная ткань покрыта предентином, прецементом и одонтобластами – корень защищен от резорбции. В норме резорбции быть не должно. Дентин защищ предентином и слоем одонтобластов, а с наружной стороны цементом и цементобласт. При действии этиологич факторов происх наруш развития этих клеток. Скапливаются клетки остеокласты. Чтобы резорбция продолжалась необходимо постоянное дейтвие фактора. Если этого нет то очаги разрушения зполняются цементоподобными тканями на внутренней и наруж поверх корня – резорбция транзиторная.

Признаки восп возникают при разрушении тв тканей наружной кортик пластинки и тв тканей зуба ( боль, инфильтр, свищи, на рентгене диструкция корня, расширпериодонт щели)

По факторам: пульпарн инф (удаление бактерий из канала и периодонта), пародонт (открыть лакуну и удалить грануляционную ткань, хир лечение +ортопед) , сдавливание в овремя орто (устрнить сдавливание) , давление зубов или опухолей (удаление пат процесса) , анкилоз (в результате гибели периодонтальной связки, и замещение корня костной тканью, нет точной тактики), переломы

Фазы: поврежднеия (затрагивает неминерализ ткани – предшеств дентина и цемента) и раздражение

Лечение.

Выявление лакун ан рентгене – Пк к эндолечению. Пульпа сохраняется в зоне резорбции, тк для резорбции нужны живые клетки. Сначала определить этиологию и устранить фактор. Мб эндо и хирургическое

Внутренняя воспалительная резорбция - консервативное горячей гутт/рекальцификация (гидроксидом кальция + проорут) или хирургическое. Выбор определяется: распростр, локализ, и требованиями(возможность сформироать, обработать и запломбировать корень)

МА. Изоляция зуба. Создание эндодоступа (боры с неагрессивными кончиками. АС обработка полости. Пульпотомия. Устья корневых каналов расширяют инструментами «Gates-glidden», «Peeso Reamer) или ультразвуковые насадки. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия) пульпэкстрактором. Прохождение корневых каналов для определения рабочей длины (К-reamer,K-file)-табличный,электрометрический,рентгенологический метод. Инструментальная обработка корневых каналов (К-reamer,K-file,H-file). Ирригация корневого канала и резорбционной лакуны: интенсивная,Гипохлорит натрия 1-5%,активация. Высушивание корневого канала (бумажные штифты). Пломбирование корневого канала,а именно апикальной части гуттаперчей,эпоксидными смолами. Пломбирование резорбционной лакуны-термопластический метод (Ультрафил)или вертикальной конденсацией.

Наружная и внутренняя воспалительная резорбция

Рекальцификация с помощью гидроокиси Са или ProRoot MTA. Проводят стандартные этапы эндодонтического лечения. Гидроксид Са используют для временного внутриканального пломбирования

Плюсы:приостанавливает процесс резорбции,и стимулирует регенерации

Минусы: долгосрочное лечение (от 1 до 18 месяцев),с периодической заменой препарата

Лечение считается завершенным,когда вдоль всей поверхности корня прослеживается непрерывная периодонтальная щель. Обтурация корневых каналов-гуттаперчей.

Инвазивная цервикальная резорбция – агрессивная форма, деактивация резорбтивного пат процесса, обнажение лакуны и удаление грнуляц ткани, ас обработка и пломбирование

дефекты I, II и III классов-лечение

зубы с IV классом резорбции желательно не лечить, пока они не провоцируют никакой симптоматики, в противном случае – все лечение заканчивается экстракцией.

Консервативное оперативное вмешательство с восстановлением дефекта: рекомендуют местное применение 90 % водного раствора трихлоруксусной кислоты в области дефекта. Кислота инициирует возникновение прогрессирующего коагулятивного некроза резорбтивных тканей. НЕ ВЫВЕСТИ ЗА ВЕРХУШКУ И ПРОМЫВАТЬ БЕЗ ДАВЛЕНИЯ. Коретаж лунки и удаление грануляционной ткани. После полной некрэктомии заполняют дефект (СИЦ,компомеры)

Консервативное оперативное вмешательство с восстановлением дефекта, в комбинации с эндодонтическим лечением

МА, выкраивание СНлоскута, его откидывают, если деструкции кортик пластины нет то трепнируют зуб над местом резорбции, а если есть деструкция то провод кюретах пораж участка зубной ткани и кости, бором формир полость, дефект в кости зап остеопластич материалом, а со стороны зуба сиц, если есть гной то закалд гидроксиаппатит с АБ. 5 дней после операции физиотерапия. Снятие швов.

Материалы:

1. на основе гидроокиси каьлция (бактерицилное лействие и противовоспалит, одонтотропное воздействие)

1.1. Химического отверждения характеризуются длительным выделение ионов кальция, продолжительным бактерицидным и бактериостатическим действием. выпускаются однокомпонентные и двукомпонентные.

А) Однокомпонентные / водные суспензии – порошок гидроксид кальция 45-55% на водной основе и характеризуются активным лечебным эффектом за счет поддержания щелочного рн. Накладывают на все дно слоем 1-1,5 мм, подсушить воздухом, через 1-2 мес рассасывается, на 3-6 недель под временную пломбу из светоотверждаемого материала Клип. Инактив углекислым газом( Calcicur, Calasept, Clcipulp)

Б) Двукомпонентные / кальций-салицилатные цементы Calcimol, Dycal, Кальцесил – состоят из двух паст (базовой и каталитической) После смешивания в равных пропорциях материал образуется хелат, вносят на дно полости точечно и быстро отверждается, даже в присутствии жидкости выделяющейся из дентинных канальцев, под изолирующую из сиц. Содержание гидроксида кальция 20-35%.

1.2 Светоотверждаемые Кальцесил LC, Calcimol LC, Ultrablend обладают высокой компрессионной прочностью, эластичностью, меньше опасность образования микропустот сежду дном и прокалдкой, через полимерную матрицу связыввется с другими светоотверждаемыми материалами.

2. цинк-эвгенольный цемент Биодент, Эвгедент, Cavitec – при замещивании оксида цинка и эвгенола. Твердеет в течение 10-12 часов. Впервое посещение наложить временную ЦЭЦ пломбу, через 1-3 дня удалить излишки ЦЭЦ, оставить тонкий слой на дне и наложить постоянную пломбу.

3. лаки – в составе гидроксид кальция, оксид цинка, смола, растворитель-хлороформ, наносится кисточкой на дно, высушивается (Контросил)

4. комбинированные – не твердеют, не прочные мех, быстро теряют активность готовятся своевременно и вклчают разные группы препаратов:

- одонтотропные средства – стимулирующие одонтотропные процессы, гидроксид кальция, фториды, гидроксиапатит

- противовоспалительные – ГК (преднизолон,гидрокортизон) или НПВС (салицилаты, индометацин)

- антимикробное – ХГ, митронидазол

- протеолитические ферменты – стоматозим,профезим

- прочие – гиалуронидаза, ЭДТА, новокаин, оксид цинка, масла (гвоздичное, эвкалиптовое, персиковое)

Изолирующие прокладки – между постоянной пломбой и дном кариозной полости.

По функциям бывают:

1. базовая – толстый слой материала восстанавливающий дентин зуба, на дно. Функции: защита пульпы от зим возд пломбировочного материала, от температурных раздражителей, снижение полимеризационной усадки пломбы, укрпление тонких стенок при обширных полостях.

2. лайнерная – тонкослойная прокладка на дне полости и стенках, либо только на дне. Функции: блокировать пульпу от хим раздражителей постоянного пломбиров материала, сохранять геометрию сформированной полости.

Материалы:

1. цинк-фосфатные цементы: Бсфат, унифас, уницем. ПК: глубокий кариес, зукрытие кальцисод материала.

2. поликарбоксилатные цементы: белокор, поликарбоксилатный цемент, Carboco

3. сиц:

По хим момтаву и способу отверждения:

А)традиционные (классические ) хим Отверждение по типу кислотно-щелоной реакции.Выпускаются в трех формах:

- система: порошок (кальцийалюмосиликатное стекло) – жидкость (полиакриловая кислота) Ionobond, Ketac bond

- система порошок –паста в капсулах BaseLine, Ketac-bond Aplicap

- порошок тотже, добавляется высушеная полиакриловая кислота, замешивается на дистиллированной воде BaseLine, Aqua Ionobond

Б) гибридные (полимерно-модифицированные) самоотверждаемые

– двойного отверждения - за счет света фотополимеризационной лампы. Vitrebond, Aqua cenit. Более устойчивы к влаге, более прочны на сжатие, более прочно сцепляются с тк зуба, высокая адгезия с композитами

-тройного отверждения – Vetrimer, световая реакция, хим полимеризация, кислотно-основная реакция.

В) полимерные светоотверждаемые онокомпонентные – выделяют фтор, Ionoscal, Septocal LC, ионосил, ионосит

4. цинк-эвгенольные

5. изолирующие лаки

33