Задача 14

Больная в, 53 лет, доставлена в стационар машиной скорой помощи с жалобами на слабость в левых конечностях, онемение левой половины тела, снижение зрения на правый глаз. Данная симптоматика развилась остро в течение 2-3 минут, на фоне появления головных болей и головокружения.

Анамнез заболевания – 3 месяца назад у больной был эпизод внезапного появления слабости в левых конечностях, которая самостоятельно без лечения регрессировала в течение 3 часов.

При осмотре: сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Пульс 30 уд/мин. АД 130/90 мм. рт. ст.

Неврологически: зрачки симметричные, фотореакции живые. Движения глазных яблок в полном объеме. Больная хуже зажмуривает левый глаз, сглаженность левой носогубной складки, девиация языка влево. Левосторонний гемипарез. Сухожильные рефлексы слева повышены. Левосторонняя гемигипестезия.

На глазном дне неравномерное сужение артерий, их извитость, диски зрительных нервов – слева розовый с четкими контурами, справа – побледнение диска.

На фоне лечения у больной произошел полный регресс неврологической симптоматики к вечеру того же дня.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какова локализация поражения?

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для подтверждения диагноза.

4. Ваше лечение.

1,2. Цереброваскулярная болезнь. Транзиторная ишемическая атака в бассейне правой средней мозговой артерии: регрессировавшие левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, левосторонняя легкая недостаточность 7,12 пар ЧМН.

3. КТ головного мозга, мониторирование ЭКГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, транскраниальная доплерография.

4. До уточнения диагноза как транзиторной ишемической атаки - мероприятия базисной и дифференцированной терапии как при атеротромбическом инсульте, дальнейшее лечение с акцентом направленности на мероприятия первичной профилактики острого нарушения мозгового кровобращения.

Лечение при атеротромбическом инсульте: антиагреганты, гемодилюция (низкомолекулярные декстраны, одногруппная свежезамороженная плазма), ангиопротекторы (аскорутин, этамзилат), нейропротекторы (эмоксипин, пирацетам, цитохром С)

Первичная профилактика ОНМК: диета с низким содержанием жира, увеличение физической активности, липидоснижающие препараты (статины), аспирин-кардио

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 15

Больная 16 лет жалуется на сильные диффузные головные боли, тошноту, многократную рвоту.

Больной себя считает в течение полугода, когда появилась головная боль. Примерно 1 месяц назад появились головокружение, шаткость походки, нечеткость речи.

Общее состояние средней тяжести. Телосложение астеническое. Грудная клетка правильной формы. Обе половины ее одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхания - 16 в минуту. Границы сердца не смещены, не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумы отсутствуют. Частота сердечных сокращений -52-56 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Миндалины обычные. Живот нормальной формы, мягкий, при пальпации безболезненный.

Сознание- умеренное оглушение. Отмечается вынужденное положение головы (подбородок прижат к грудной клетке). Положительный симптом Кернига с обеих сторон. Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Горизонтальный нистагм I cт. Зрачки D=S. Чувствительность лица не нарушена. Носогубные складки симметричны. Слух не нарушен. Отмечаются дисфагия и дизартрия, периодическая икота. Диффузная мышечная гипотония. Сухожильные и периостальные рефлексы D=S. Патологические рефлексы Бабинского с обеих сторон. Чувствительность на туловище и конечностях сохранена. Координаторные пробы выполняет с интенционным дрожанием и мимопопаданием обеими конечностями.

Для уточнения диагноза больной была выполнена люмбальная пункция: ликворное давление- ликвор вытекает струей, после чего отмечено прекращение истечения ликвора. Состояние больной резко ухудшилось: глубокая кома, остановка дыхания, падение АД до 40/0 мм рт. ст.

Контрольные вопросы:

1. Укажите топический очаг поражения нервной системы.

2. Сформулируйте клинический диагноз.

3. В чем причина резкого ухудшения состояния больной ?

4. Тактика диагностики и лечения данной больной.

1. Очаг поражения: червь мозжечка и продолговатый мозг

2. Объемное образование головного мозга. Опухоль (предположительно) червя мозжечка (именно червя мозжечка, потому что есть проявления мозжечковой атаксии и она не полушарная, так как проблемы с координацией одинаковы с обеих сторон). Дислокация головного мозга.

3. Причина ухудшения: у больной имелись признаки повышения внутричерепного давления (вынужденная поза – подбородок приведен к груди, улучшает отток жидкости), имелись все признаки бульбарного синдрома (значит дислокация ГМ уже началась), люмбальная пункция была вообще противопоказана. После проведения люмбальной пункции произошло опущение миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие в позвоночный канал, при этом миндалинами мозжечка произошло сдавление каудальных отделов продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры.

4. Диагностика: обзорная краниография, МРТ

Лечение: снижение внутричерепного давления – декомпрессивная трепанация черепа или дренирование желудочковой системы головного мозга; устранение причины дислокации – нейрохирургическое удаление опухоли мозжечка