Кировская государственная медицинская академия

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Задача 28

Больной Г., 63 лет. Заболел 5 месяцев назад, когда стала беспокоить головная боль затылочной локализации, сопровождавшаяся тошнотой, иногда рвотой, преимущественно в утренние часы.

Несколько раз по утрам отмечалось преходящее онемение в конечностях продолжительностью несколько минут, во время разговора несколько раз останавливался на 1-2 секунды, а затем вновь продолжал начатую фразу.

С того же времени отмечается прогрессирующее ухудшение памяти, речевые нарушения (лобные нарушения). За месяц до госпитализации появилось дрожание в правых, а затем в левых конечностях. За неделю до поступления головные боли стали постоянными, усилились речевые расстройства, появилась слабость в правых конечностях.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, АД 130/90 мм рт ст, пульс 72 удара в минуту. В сознании, контактен, ориентирован, несколько эйфоричен, критика к своему состоянию снижена. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Снижен правый корнеальный рефлекс, сглажена правая носогубная складка, легкий правосторонний гемипарез без изменения мышечного тонуса. Сухожильные рефлексы выше справа. Симптом Бабинского справа. Отмечены элементы моторной афазии.

За время наблюдения в отделении состояние больного постепенно ухудшилось: стал вялым, сонливым, перестал контролировать тазовые функции, наросли речевые расстройства, появилась астазия-абазия (нарушение стояния и ходьбы), повысился мышечный тонус по спастическому типу, симптомы Бабинского с 2-х сторон. Грубые хватательные рефлексы, икота и зевота.

Анализы крови и мочи в пределах нормы. Сахар крови 6,9 ммоль/л. на рентгенограмме черепа костно-деструктивные изменения не определяются. Глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в размерах, насыщены, извиты вены дна.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

Объемный процесс головного мозга. Предположительно опухоль левой лобной доли головного мозга с гипертензионным синдромом.

2. Укажите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

Нейровизуализация головного мозга –магнитно- резонансная томография эхоэнцелография,МРТ(наличие контрастной зоны), Ангиография: метод позволяет с помощью введения в вену контрастного вещества (видимого на рентген-снимках) оценить размеры и степень кровоснабжения опухоли..

3. Тактика лечения.

Подлежит хирургическому лечению у нейрохирурга. Для предупре- ждения дислокации и вклинении головного мозга – маннитол 1-1,5 г/кг веса внутривенно капельно с последующим введением в/м лазикса (; дексаметазон; фуросемид в табл. по 1 три раза в день.

Синдром нарастающих общемозговых нарушений; эпилептический синдром, лобный психопатологический синдром; правосторонний гемипарез, элементы моторной афазии; синдром нарастающего сдавления мозга с 2- сторонней симптоматикой.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 29

Больной, 62 лет, обратился на прием к невропатологу с жалобами на головные боли в лобно-височных областях, возникающие преимущественно в вечернее время. Около месяца назад родственники отметили изменения в его поведении: больной стал неадекватен, неопрятен, стал отвечать невпопад, «заговариваться» (лобная психика). Время от времени больной жаловался на сильные головные боли. Указанные расстройства поведения прогрессировали, однако в течение последней недели больной стал заторможен, односложно отвечал на вопросы, иногда мочился в постель.

Из анамнеза жизни известно, что больной в течение многих лет злоупотреблял алкоголем, неоднократно получал черепно-мозговые травмы. Отчетливого эпизода черепно-мозговой травмы в течение последнего месяца не отмечено.

Объективно: состояние больного тяжелое. Везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС= 54-58 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

Неврологический статус. Глубокое оглушение. Дезориентировка больного в месте и времени с сохранением ориентировки в собственной личности. Менингеальных симптомов не выявлено. Зрачки D>S (характерный симптом субдуральной гематомы – односторонний мидриаз), несколько сглажена левая носогубная складка. Исследование чувствительности невозможно из-за неадекватности больного. Убедительных силовых нарушений не отмечено, но в пробе Барре левые конечности опускаются быстрее. Рефлексы S>D, рефлекс Бабинского слева.

При осмотре окулиста выявлен выраженный двусторонний застой дисков зрительных нервов.

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз. Объемный процесс головного мозга.Предположительно хроническая субдуральная гематома правого полушария головного мозга (на фоне хронического алкоголизма и указания на черепно-мозговую травму).

4. 2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

Нейровизуализация (КТ) головного мозга.

3. Тактика лечения и его детальная характеристика.

Направление больного к нейрохирургу для дренирования гематомы.

Для предупреждения дислокации и вклинения мозга – дегидратация (лазикс

5. в/м или внутривенно(азикс внутривенно 20-60 мг 1 раз в день); Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).

Синдромы общемозговых нарушений; психопатологический син-

дром лобного поведения; синдром пирамидного гемипареза слева. Прогрес-

сирующее течение.

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 30

Больная Б., 18 лет. На фоне нормальной температуры и хорошего самочувствия внезапно появилась головная боль, рвота, двоение в глазах, снизилась острота зрения (самые частые первые симптомы). Продолжительность неврологических нарушений составляла 1,5-2 недели, с полным восстановлением нарушенных функций.

Через 2,5 месяца состояние вновь ухудшилось: возникла слабость и онемение левых конечностей. Быстрое прогрессирование заболевания характеризовалось присоединением четких очаговых признаков поражения: парез взора кверху и вправо, паралич правого лицевого нерва по периферическому типу, ограничение подвижности мягкого неба, поперхивание при еде, левосторонний гемипарез и гемигипестезия. Под влиянием терапии состояние значительно улучшилось – стала вновь самостоятельно ходить, продолжала учиться.

Через 9 месяцев наступило очередное обострение, при котором определялись выраженный псевдобульбарный синдром, тетрапарез и нарушение функций тазовых органов.

На глазном дне выявилось битемпоральное побледнение дисков зрительных нервов при остроте зрения 1,0 на оба глаза. Вибрационная чувствительность не превышает 3-7 сек. В цереброспинальной жидкости изменений не выявлено

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз Рассеянный склероз (при этом заболевании наблюдаются множественные поражения белого вещества цнс) цереброспинальная форма ремитирующее течение

2. Отличия паралича лицевого нерва по центральному и по периферическому типу Перифирический паралич - внезапно возникший перекос лица, плохое смыкане глазной щели и застревние пищи между десной и щекой при жевании. На стороне поражения сглажена носогубная складка, угол рта опущен и из него вытекает слюна. Веки на стороне паралича раскрыты из-за пареза круговой мышцы глаза. Лобные складки на стороне поражения сглажены, бровь не поднимается

Центральный паралич -  поражается лишь нижняя половина лица (сглажена носогубная складка) и сохраняется функция верхней части мимической мускулатуры. Как правило, центральный паралич лицевого нерва сочетается с гемипарезом или гемиплегией.

3. Каковы отличия бульбарного и псевдобульбарного синдромов

Бульбарный паралич. Группа симптомов, обусловленных сочетанным поражением корешков или ядер XII, IX и X пар черепных нервов. Бульбарный паралич проявляется у больного нарушением глотания и расстройством артикуляции (дизартрия, охриплость или носовой оттенок голоса, а в тяжелых случаях полная анартрия и афония). ыражается в поперхивании твердой пищей, попадании ее в гортань, а жидкой пищи в нос. Нередко больные совершенно не могут глотать (афагия). Бульбарный паралич включает все признаки периферического паралича (атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, реакция перерождения). При нем нередко наблюдаются дыхательные нарушения и расстройства сердечной деятельности. может быть симметричным и асимметричным в зависимости от степени страдания сторон.

Псевдобульбарный паралич. для возникновения псевдобульбарного паралича необходимым условием является двустороннее поражение кортиконуклеарных путей.  группа симптомов, обусловленных надъядерным поражением XII, IX и X пар черепных нервов. Псевдобульбарный паралич протекает по типу центрального (отсутствие атрофии, фибриллярных подергиваний и реакции перерождения). Симптомы при нем проявляются всегда симметрично в отличие от бульбарного паралича. Как и при бульбарном параличе, больные жалуются на расстройства глотания и артикуляции. Однако последние обычно выражены менее интенсивно, чем при бульбарном параличе, не сопровождаются нарушением дыхания и сердечной деятельности. псевдобульбарный паралич в зависимости от уровня поражения надъядерных путей сопровождается рефлексами орального автоматизма. 

4. Какие дополнительные методы исследования необходимы для постановки диагноза МРТ головного мозга и грудного отдела спинного мозга(визуализация множественных очажков иммун- ного воспаления белого вещества мозга)., изменения в спинномозговой жидкости ( плеоцитоз, повышение содержания основного белка миелина), изменения в иммунограмме ( igG, повышение циркулирующих иммунных комплексов), изменения вызванных зрительных потенциалов

5. Ваше лечение.

Лечение обострения – пульс-терапия метипред вв капельно через день по схеме 1000-750-750-500-500 мг, далее преднизолон 1мг/кг через день с постепенным снижением дозы)

ПИТРС (препараты изменяющие течение рас.склероза) интерфероны (ребиф, бетаферон), копаксон ( 20 мг ежедневно длительно) селективные иммуносупрессоры ( финголимод), моноклональные АТ (натализумаб)

Симптоматическая терапия.

Лечение у невролога, консультация в Центре больных рассеянным склерозом.

Ремитирующее течение с 3-мя обострениями: 1.синдромом глазодви- гательных нарушений и амблиопии; 2.синдромом гемигипестезии и гемипа- резом слева, а также стволовым поражением (с вовлечением корешков III, VII, IX-X черепных нервов); 3.синдромом псевдобульбарного паралича, тет- рапареза и гиперрефлекторным мочевым пузырём

КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

ЗАДАЧА 31

Больная 25 лет, служащая, более 10 лет страдает редкими – частотой 1 раз в 1-2 месяца – приступами головной боли, локализующимися преимущественно в левой половине головы.

Каждый приступ головной боли имеет стереотипный вид, развивается медленно и постепенно. Вначале возникает тоскливое настроение, вялость, начинает «покалывать», ныть левый висок. Затем появляется «мерцание» в левом глазу ярких точек, кругов, цветных зигзагов; периодически появляется ощущение «более контрастного яркого зрения», легкого головокружения, чувства подташнивания. (мигренозная аура) Иногда в этот период появляется онемение или чувство «бегания мурашек» в правой руке. Все начинает раздражать – сильный звук, яркий свет, особенно запах. (провокаторы)Стремится уединиться и попытаться заснуть. Спустя 20-30 минут после начала зрительных ощущений возникает левосторонняя головная боль пульсирующего характера, которая постепенно усиливается до степени нестерпимой, мучительной. На высоте головной боли возникает рвота (иногда повторная). Боли усиливаются при движении, необходимо лечь. Иногда во время приступа возникают боли в животе, жидкий стул. Длительность интенсивной головной боли составляет несколько часов, после этого головная боль меняет свою окраску - становится более «разлитой», тупой, тяжелой и начинает медленно убывать. В конце приступа больной, измученный головной болью, засыпает и пробуждается «выздоровевшим» – до следующего пароксизма. Между приступами головной боли никаких жалоб больной не предъявляет.

Контрольные вопросы.

1.Ваш предположительный диагноз.