Особенности геморрагического синдрома и системы гемостаза у недоношенных новорожденных детей

Нарушения в системе гемостаза предопределяют развитие геморрагий, тромбогеморрагий, ишемических изменений в органах, создают предрасположенность к тромбозам. Все эти нарушения, как известно, являются промежуточным звеном патогенеза многих заболеваний. Особо необходимо отметить, что у недоношенных новорожденных детей нарушения в системе гемостаза легко наслаиваются на фоновые гематологические сдвиги, что создает весьма существенные дополнительные трудности в разграничении нормальных и патологических сдвигов в этой системе, препятствует ранней диагностике наследственных и вторичных геморрагических и тромбогеморрагических заболеваний и синдромов. Знание особенностей свертывания крови, а также развития и течения геморрагического синдрома у недоношенных новорожденных детей имеет большое значение в предупреждении его развития и своевременности неотложной помощи.

Особенности системы гемостаза у недоношенных новорожденных

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой - предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях, обозначается как система гемостаза [Баркаган З.С., 1988 г.].

Основными компонентами системы гемостаза являются сосудистая стенка, клетки крови и плазменные ферментные системы - свертывающая, фибринолитическая (плазминовая), калликреин-кининовая и др. В свертывании крови различают два звена: клеточный и плазменный гемостаз. Под клеточным гемостазом понимается склеивание форменных элементов крови между собой (агрегация), их прикрепление к сосудистой стенке или чужеродной поверхности (адгезия), а также высвобождение из форменных элементов веществ, активирующих плазменный гемостаз. Плазменный гемостаз представляет собой каскад реакций, в которых участвуют факторы свертывания крови, завершающийся процессом фибринообразования. Образовавшийся фибрин подвергается далее разрушению под влиянием плазмина (фибринолиз).

У недоношенных новорожденных повышена проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Активность фактора Виллебранда одинаково повышена как у доношенных, так и недоношенных новорожденных, по сравнению с детьми старшего возраста. Уровень тромбомодулина в плазме (отражающего эндотелиальное повреждение) у недоношенных детей имеет более высокое значение, чем у здоровых доношенных новорожденных.

Количество тромбоцитов в крови преждевременно рожденных детей разного гестационного возраста в течение раннего неонатального периода не отличается от таковой у доношенных младенцев и находится в пределах нормы для взрослых людей. Функциональная активность тромбоцитов снижена: низкая спонтанная агрегация тромбоцитов, более низкая агрегационная активность тромбоцитов, стимулированная тромбином, что является фактором риска внутрижелудочковых кровоизлияний.

У недоношенных детей по сравнению с доношенными снижен уровень всех прокоагулянтов, кроме XIII. У них также более низкий уровень фибриногена. Наибольший гипокоагуляционный сдвиг у недоношенных обнаруживается в первый день жизни, тогда как у доношенных – на 3-6 сутки. Причем указанная особенность системы гемостаза обнаруживается при всех степенях недоношенности.

Ранняя гипокоагуляция у недоношенных объясняется выраженной недостаточностью синтеза факторов свертывания в печени.

Более выражено у них снижение и факторов контакта (ХII, прекалликреина, высокомолекулярного кениногена (ВМК)). Наблюдается еще более активный, чем у доношенных, транзиторный фибринолиз в первый час жизни с последующим более глубоким его угнетением при очень низком уровне плазминогена и антикоагулянтов (антитромбина III (АТ III), протеина С). В совокупности эти сдвиги обусловливают меньшую устойчивость системы гемостаза, значительно большую частоту развития, как кровоточивости, так и внутрисосудистого свертывания крови в этой группе новорожденных. Практически любая патология, наблюдающаяся у недоношенных новорожденных, может осложниться кровоточивостью или ДВС-синдромом.

Таблица № 5