Патогенез ишемического и реперфузионного синдромов при коронарной недостаточности, их проявления

Основные звенья патогенеза ишемического повреждения кардиомиоцитов.

1. Нарушение энергообеспечения кардиомиоцитов. В аэробных условиях в кардиомиоцитах основными субстратами для синтеза АТФ служат жирные кислоты (65–70%), глюкоза (15–20%) и лактат (10–15%). В условиях нарастающей ишемии в миокарде развивается снижение интенсивности окислительного фосфорилирования, что приводит к активации гликолиза и накоплению в миокарде лактата.

Быстро уменьшаются запасы гликогена. Активация гликолитического метаболизма углеводов обусловливают развитие ацидоза, что существенно изменяет проницаемость мембран для метаболитов и ионов, подавляет активность ферментов энергообеспечения, синтеза клеточных структур, транспорта субстратов метаболизма и катионов.

Последствия: снижение сократительной функции миокарда, нарушения кровообращения в органах и тканях, развитие сердечных аритмий.

2. Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов. Основные свойства миокарда (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость), а также их регуляция в значительной мере зависят от состояния мембран и ферментов кардиомиоцитов. В условиях ишемии их повреждение является следствием действия ряда общих факторов (см. рис.).

3. Дисбаланс ионов и жидкости развивается вслед за расстройствами энергообеспечения кардиомиоцитов, повреждением их мембран и ферментов или одновременно с ними.

Увеличение K⁺ вне кардиомиоцитов вследствие снижения активности Na⁺, K⁺‑АТФазы, дефицита АТФ, повышения проницаемости плазматической мембраны.

Потеря K⁺ кардиомиоцитами сопровождается повышением его содержания в интерстициальной жидкости и крови.

Гиперкалиемия является одним из характерных признаков коронарной недостаточности, особенно при инфаркте миокарда.

Повышение содержания ионов Na⁺ в кардиомиоцитах, увеличение Ca²⁺ в клетках миокарда, расстройство регуляции объёма клеток миокарда. Указанные факторы приводят к накоплению избытка жидкости в клетках миокарда и существенному увеличению их объёма.

Дисбаланс ионов и жидкости вызывает нарушение сократительной функции миокарда и электрогенеза. При ишемии страдают все процессы мембранного электрогенеза: возбудимость, автоматизм, проводимость клеток миокарда. В связи с существенным расстройством трансмембранного электрогенеза развиваются аритмии сердца.

4. Расстройства механизмов регуляции сердечной деятельности.

• На начальном этапе ишемии миокарда, как правило, наблюдается значительная активация симпатикоадреналовой системы. Это сопровождается увеличением содержания в миокарде норадреналина и особенно адреналина. Вследстие этого развивается тахикардия и увеличивается сердечный выброс.

Паралелльно с этим могут усиливаться и парасимпатические влияния (о чем свидетельствует увеличение содержания в миокарде ацетилхолина - АХ). Однако, эффекты симпатических воздействий на сердце преобладают.

• На более поздних сроках коронарной недостаточности отмечаются признаки доминирования парасимпатических влияний (уменьшение содержания в миокарде норадреналина и сохранение повышенного уровня АХ). Отмечается развитие брадикардии, снижение величины сердечного выброса, скорости сокращения и расслабления миокарда.

В условиях коронарной недостаточности (особенно при длительном её течении) нередко отмечается феномен гормоно-нейромедиаторной диссоциации катехоламинов. Характерное для этого феномена значительное увеличение в ишемизированном миокарде концентрации адреналина при одновременном существенном снижении в нем содержания норадреналина играет в основном патогенную роль (см. выше механизм кардиотоксического действия КА).