4.7. Лечение перитонита.

Комплексное лечение перитонита состоит из 3 компонен­тов: предопера-ционной подготовки, оперативного вмешатель­ства и терапии в послеопераци-онном периоде.

Предопераци­онная подготовка. Недопустимо выполнение операции без предоперационной подготовки, так как операционная трав­ма в сочетании с полиорганной недостаточностью резко ухуд­шает состояние больного. Чем тяжелее перитонит, тем тща­тельнее должна быть предоперационная подготовка, прово­дить которую необходимо достаточно активно, быстро, на протяжение не более 1,5—2 час.

Схема предоперационной подготовки:

1. Внутривенная инфузия глюкозы, солевых растворов, белковых гидроли-затов в общем объеме 2,5-3 л.

2. Обезболивание (после установления диагноза допустимо применение морфиноподобных анальгетиков).

3. Введение сердечных гликозидов - коргликона и стро­фанта.

4. Введение препаратов, улучшающих реологические свой­ства крови -курантил, реополиглюкин, гепарин (2,5-5 тыс. ед.)

5. Опорожнение желудка через зонд.

6. Ингаляция увлажненного кислорода.

7. Введение кортикостероидов - преднизолона, гидрокортизона.

Цель предоперационной подготовки при перитоните - выведение больного из септико-токсического шока. Субъ­ективное улучшение самочувствия после предоперационной подготовки при установленном диагнозе ни в коем случае не должно вводить в заблуждение хирурга и ставить под сомне­ние необходимость операции.

Оперативное вмешательство. Оптимальным видом обез­боливания при разлитом перитоните является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, что позволяет до минимума снизить травматичность операции, в полном объеме выпол­нить все этапы вмешательства. Местная анестезия допусти­мая только при местном перитоните.

При подозре­нии на перфоративную язву, деструктивный холецистит при­меняется верхне-срединная лапаротомия, при аппендиците с перитонитом - нижне-срединная. В неясных случаях используется срединный доступ, который, при необходимости, можно продлить вверх, вниз в боковые отделы живо­та. Следует считать грубой тактической ошибкой выполнение операции при разлитом перитоните под местной анестезией из небольшого разреза.

Этапы операции. 1) Ревизия с одновременным удалением эк­ссудата с помощью электроотсоса и марлевых салфеток.

Характер экссудата может нацелить на источник перитонита: наличие кусочков пищи в выпоте характерно для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчи - для перфоративного холецистита, геморраги­ческого выпота с шоколадным оттенком - для панкреонекроза, зловонного гноя, иногда с каловым запахом -для перфо­рации толстой кишки или аппендикса. Возможен так назы­ваемый “сухой перитонит” для которого характерно выделе­ние зловонного газа, гиперемия и вздутие кишечника, отсут­ствие или скудное количество мутного выпота.

2) Устранение источника перитонита: удаление поражен­ного органа, ушивание перфорационных отверстий и ран, удаление некротизированных тканей.

В настоящее время об­щепризнанной является опасность наложения каких-либо анастомозов (желудочно-кишечных, межкишечных) в усло­виях гнойного перитонита. Целесообразно наложить кишеч­ную стому, вывести больного из тяжелого состояния, а не­прерывность кишечника восстановить в “холодном периоде”.

3) Санация брюшной полости. Удаление экссудата, не­кротических тканей, фибрина, разделение рыхлых спаек, опо­рожнение осумкований гнойного вы-пота.

Желательно удале­ние максимально большого количества фибрина, однако сле­дует делать это осторожно, не травмируя кишечную стенку. Чем выраженнее патологические изменения в брюшной по­лости, тем больше жидкости должно быть использовано для её промывания. Решением XXXI Всесоюзного съезда хирургов (Ташкент, 1986) регламентируется использование для промывания брюшной по­лости при разлитом перитоните не менее 6 л жидкости, при запущенном пе­ритоните - 10—12 л растворов. Применяют фи­зиологический раствор, фурацилип, хлоргексидин. Используют также медицинское мыло, растворы различных детергентов, применяют аппараты для струйного промывания брюшной полости. Любые манипуляции на воспалительных органах болезненны и, несмотря на общее обезболивание могут усугубить септико-токсический шок, поэтому перед санацией необходимо ввести в брыжейку тонкой кишки 200—250 мл 0,25% раствора новокаина. До про­мывания брюшной полости антисептическими растворами, необходимо обязательно взять выпот в стерильную пробирку для бактериологическо­го исследования.

Варианты завершения операции:

1. Зашивание брюшной полости наглухо.

Зашивание лапаротомной раны наглухо допустимо толь­ко в случаях раннего вмешательства, при наличии серозного или геморрагического выпота, отсутствии фибрина. Пример: опе­рации в первые 1,5—2 ч после перфорации язвы желудка, когда выпот в брюшной полости можно считать условно сте­рильным.

2. Зашивание срединной раны с оставлением дренажных трубок в брюш-ной полости, тампонирование отдельных уча­стков.

При гнойном перитоните отказ от дренирования брюшной полости считается грубой ошибкой. Для дренирова­ния предпочтительнее использовать трубки из силиконовой резины, которые не оказывают сильного давления на стенку кишки, не вызывают воспалительной реакции. Дренажные трубки устанавливают в отлогих местах и карманах брюш­ной полости, где наиболее часто скапливается патологическая жидкость (поддиафрагмальные пространства, подпечёночная область, боковые каналы, полость малого таза). Трубки выводят через проколы брюшной стенки вне раны, в подреберьях и подвздошных областях, обязательно фиксируя их пришиванием к коже.

Недостатком пассивного дрениро­вания является обтурация просвета трубок фибрином, сгуст­ками крови в первые дни, а иногда и часы после операции. Избежать этих недостатков можно, соблюдая следующие правила: 1) установив дренажные трубки, нужно дополни­тельно влить в брюшную полость 0,5—1,0 л раствора и убе­диться в хорошей функции дренажей до зашивания раны; 2) в первые сутки после операции 3—4 раза промывать труб­ки 20—30 мл растворов хлоргексидина, фураци-лина ил 0,25% новокаина с антибиотиками; 3) следить за отсутствием перегибов дренажных трубок.

При гладком течении трубки удаляют на 3—5 сутки после операции.

При диффузном и местном перитоните достаточно дрени­ровать область наиболее выраженных изменений брюшины. Оставление марлевого тампона в брюшной поло-сти показано при наличии осумкованного гнойника с плотными пиогенными стенка-ми, при трудноудалимых некротизированных тка­нях.

3. Перитонеальный диализ (лаваж).

При разлитом гнойном перитоните необходимо продол­жить промывание брюшной полости после операции, исполь­зуя перитонеальный диализ. Под перитонеальным диализом понимают длительное (3-5 суток) промывание брюшной полос­ти специальными диализирую-щими растворами и антисепти­ками). Техника перитонеального диализа следующая. После установки дренажных трубок по вышеописанной методике, в одну из трубок вливают раствор 0,5 канамицина в 500 мл сме­си 1:1 растворов Рингера и 0,25% новокаи­на, остальные трубки открыты. Затем вливание проводят в другую трубку (по часовой стрелке, а остальные также оста­ются открытыми).

При проточном диализе раствор вводят непрерывно, по-очередно в одну из верхних трубок, при постоянно открытых нижних трубках. При фракционном диализе, проводят инфузию 3-4 л раствора в верхние трубки в течение 2-3 ч, при закрытых нижних трубках. Затем все трубки открывают для выделения диализата из брюшной полости и через 2-3 ч процедуру повторяют. Для перитонеального диализа необходима инфузия 8-15 л жидкости.

Отрицательные стороны: 1) потеря белков и электроли­тов, что должно компенсировать-ся применением для промывания брюшной полости специальных солевых растворов и паренте­ральным введением белковых гидролизатов, растворов электролитов, переливанием крови; 2) возможность развития внутрибрюных абсцессов, ввиду наличия в брюшной по­лости “мертвых зон”, не омываемых диализатом, и скопле­ний остаточной промывной жидкости.

4. Лапаростомия (программированные релапаротомии).

В последние два десятилетия все шире применяется от­крытый способ лечения запущенных форм разлитого перито­нита - лапаростомия. Операцию завершают широким тампо­нированием всей брюшной полости марлевыми салфетками, смоченными растворами антисептиков. Лапаротомную рану не зашивают, а лишь сближают ее края над тампонами с помощью специальных аппаратов или редких швов через все слои брюшной стенки. Через 24—36 час под наркозом разводят края раны, удаляют тампоны и проводят санацию брюшной полости с последующей повторной тампонадой. Такие санации проводят от 3 до 8 раз до полного очищения брюшной полоси, после чего лапаротомную рану зашивают. Существует метод “закрытой” лапаростомии при которой тампонирование не производится, но через каждые 24—48 час выполняется релапаротомия и повторная санация брюш­ной полости.

Преимуществом лапаростомии является посто­янный визуальный контроль за состоянием брюшной полос­ти и возможность радикальной ее санации.

Лечение перитонита не заканчивается операцией, не ме­нее важной является терапия в послеоперационном периоде.

Дезинтоксикация проводится инфузией 4-6 л растворов глюкозы, элек-тролитов, белков и одновременного введения 80-120 мг лазикса (форсированный диурез). Применяются и другие способы дезинтоксикации - гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, УФО-облучение крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, подключение ксеноселезенки. Обязательно назначение эффективных доз антибиотиков широкого спектра действия (по мере получения антибиотикограммы – назначение последних с учетом патогенной флоры и чувствительности ее к антибиотикам), препаратов, дей­ствующих на анаэробную флору (диоксидин, метроджил). Для создания высоких концентраций антибиотиков в брю­шине показано их введение внутриаортально, эндолимфатически, направленным транспортом в малых объёмах крови или при плазмаферезе. Для борьбы с гипоксией и гемодинамическими расстройствами назначаются ингаляции кислорода, гипербарическая оксигенация, вводятся сердечные гликозиды. Важно опорожнение кишечника и желудка, для чего проводится зондирование желудка, стимуляция перистальтики кишечника паранефральной блокадой, введением гипертонического раствора, прозерина, церукала, очистительными клизмами и др.

Необходимо помнить, что успех лечения такого тяже­лого заболевания, как перитонит может быть достигнут только при высококачественном выполнении всех этапов ле­чения—предоперационной подготовки, операции и послеопе­рационной интенсивной терапии.