1. Цель занятия

На основании знаний этиологии, патогенеза, классификации, клиники перитонита, научить студента правильной постановке диагноза, выработать навыки дифференциальной диагностики, составления плана лечения перитонита путем курации тематических больных и\ или разбора архивных историй болезни.

2. ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ.

2.1. Определение понятия “перитонит”.

2.2. Классификация острого перитонита

2.3. Этиология перитонита

- первичные и вторичные перитониты

- возбудители острого перитонита

2.4. Патогенез острых перитонитов

- роль микробной инвазии

- нарушение гемодинамики

- изменение белкового обмена

- нарушение электролитного баланса, КЩС

- нарушение функции дыхания

- печеночная и почечная недостаточность

- изменения свертывающей системы крови, изменения функционального состояния коры надпочечников

- парезы и параличи желудочно-кишечного тракта

2.5. Клиническая картина острого перитонита

- общая симптоматика

- местные симптомы

- особенности течения острого перитонита у стариков и детей

- особенности течения послеоперационного перитонита

2.6. Инструментально-лабораторная диагностика острого перитонита

- лабораторные исследования

- рентгенологические исследования

- другие инструментальные методы исследования

2.7. Ошибки в диагностике перитонита.

2.8. Лечение острого перитонита

- предоперационная подготовка

- хирургическое лечение, особенности операции

- послеоперационное ведение больных.

3. Вопросы контроля исходного уровня.

3.1. Определение понятия “перитонит”.

3.2. Этиология перитонитов.

3.3. Патогенез перитонитов.

3.4. Классификация перитонитов.

3.5. Клиническая характеристика перитонитов.

3.6. Принципы диагностики перитонитов.

3.7. Принципы лечения перитонитов.

4. Справочно-методический материал

4.1. Определение понятия «перитонит».

Перитонит – это группа воспалительных заболеваний, различных по причинам своего возникновения, механизму развития и особенностям клиничес-кого течения.

Чаще всего, перитонит вторичен, т.к. является осложнением различных острых хирур­гических заболеваний и травм органов брюшной полости, хотя иногда и встречаются первичные перитониты, развитию которых не предшествует заболевание или нарушение целостности какого-либо органа брюшной полости. К таким перитонитам относятся пневмококковый, гонококковый, стрептококковый перитониты.

4.2. Классификация перитонитов

По течению:

- острый:

Острый гнойный перитонит у большинства больных возникает вследствие осложнений различных заболеваний, ор­ганов брюшной полости. Наиболее частой причиной разли­того гнойного перитонита является острый аппендицит (бо­лее 50% случаев), затем, по нисходящей, перитонит при заболеваниях желчного пузы­ря и под-желудочной железы, послеоперационный перитонит, перитонит вследствие перфора-ции желудка и кишечника. Ре­же причиной острый гнойных перитонитов являются прони­кающие и закрытые повреждения органов брюшной полости.

У некоторых больных воспалительный процесс развива­ется в результате перехода воспалительного процесса на брюшину. Это имеет место при гнойных процес-сах в брыже­ечных и забрюшинных лимфоузлах, флегмоне забрюшинного пространст-ва, паранефритах. Перитонит может присое­диниться к гнойным процессам, ранее раз-вившимся в сосед­них полостях и органах - гнойный плеврит, медиастенит, гнойный перикардит.

Ведущее место в инфицировании брюшной полости при острых гнойных перито-нитах принадлежит кишечной палоч­ке и стафилококку, другие представители микроб-ной флоры встречаются реже. Кишечная палочка является преобладаю­щим видом микробной флоры, составляя 60-80% её.

Развитие стрептококкового перитонита происходит гема­тогенным путем и наб-людается при ангине, гриппе. При пневмококковом перитоните инфекция также мо-жет прони­кать гематогенным путем (при пневмонии). Источником острого гнойного перитонита у женщин также могут быть половые органы. Весьма редко встречаются и имеют добро­качественное течение токсико-аллергические и ревматичес­кие перитони-ты.

- хронический:

К хроническим перитонитам относят, прежде всего, специфические перитониты: туберкулез­ный перитонит, актиномикоз и сифилис брюшины. Неспецифический хронический перитонит может проявиться как исход, или остаточные явления острого перитонита.

По распространенности:

- местный (ограниченный, неограни­ченный):

К ограниченным местным перито­нитам относятся воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Они обычно хорошо излечиваются хирур­гическим путем—опорожнение гнойника редко приводит к осложнениям и смертельным исходам.

Неограниченный местный перитонит встречается значительно чаще. При нём воспаление брюшины находится в непосредственной близости от источ­ника процесса - воспаленного органа, места перфорации и сохраняет тенденцию к распространению воспалительного процесса по мере удаления его от источника, что требует проведения ря­да предупредительных мероприятий - дренирования брюш­ной полости, введения антибиотиков и пр. По клини­ческим признакам распространенность процесса невелика, а со время операции изменения брюшины и экссудат (обычно не более 10—15 мл) обнаруживаются только в области рас­положения самого источника перитонита. Например, при про­бодной язве и остром холецистите воспалительные изменения брюшины и экссудат временно могут занимать только подпечёночное пространство и не распространяться под диафрагму или в правый боковой канал. У больных острым аппендици­том небольшое количество серозно-фибринозного или гнойного выпота может обнаруживаться только в подвздошной ямке или боковом канале, при соответствующем расположении чер­веобразного отростка. Нередко такой перитонит червеобраз­ного отростка распознается только во время операции.

- распространенный (диффузный, разлитой):

Диффузным перитонитом принято условно называть про­цесс, при котором на операции выявляются признаки воспа­ления серозного покрова не только в области расположения источника процесса, но прилежавших органов брюшной по­лости, из которых поступает значительное количество (более 50—100 мл) экссудата.

Такой вид перитонита имеет более тяжелое течение, по сравнению с местным, и может переходить в разлитой. От пос­леднего диффузный перитонит отличается отсутствием рас­пространения воспалительного процесса целиком на два эта­жа или всю брюшную полость.

Практически, при остром аппендиците диагноз диффузного перитонита ставят, когда гной в небольшом количестве поступает из межпетельных пространств и из полости, малого таза, при расположении червеобразного отростка в подвздошной ямке и в боковом канале, то есть брюшина поражается на значительном протяжении, но процесс охватывает менее, чем два этажа брюшной полости. При прободной язве и остром холецистите диагноз диффузного перитонита обыч­но ставят при обнаружении выпота как под печенью, так и в пра­вом боковом канале или полости малого таза. Также можно расценить перитонит при выявлении воспалительных измене­ний брюшины поддиафрагмального пространства, наряду с вовлечением подпечёночного пространства и правого боко­вого канала.

У больных с воспалительными процессами в гениталиях диффузным перитони-том можно назвать такое воспаление брюшины, которое выходит за границу малого таза и рас­пространяется на значительную часть среднего этажа брюш­ной полости.

При разлитом перитоните поражается более чем два эта­жа брюшной полости, экссудат распространяется на сред­ний и нижний, или верхний и нижний этажи, с вовлечением одного из боковых каналов. Такой перитонит обычно сопро­вождается интоксикацией и требует проведения интенсивной предоперационной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Выделяют также общий (тотальный) перитонит, при котором происхо­дит тоталь-ное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости, однако разлитой и общий перито­нит мало чем отличаются. Они обычно диагностируются при широкой лапаротомии. Лечебные мероприятия при этих двух формах распространен-ного перитонита практически одинаковые, поэтому такое разделение имеет чисто ака-демичес­кое значение.

По причиам возникновения:

- первичный (криптогенный перитонит) - обычно, при таком перито-ните не удаётся установить его причину. Встречается чрезвычайно редко;

- вторичный перитонит – наиболее частая форма заболевания, встречающаяся во множестве разновидностей:

• перфоративный перитонит - возникает вследствие попа­дания инфициро-ванного содержимого различных полых ор­ганов живота в брюшную полость, при целости кожных пок­ровов. Сюда относятся: перфоративная язва желудка и ки­шечника, перфорация желчного пузыря, разрыв желудочно-кишечного тракта при закрытой травме живота и т. д.;

• раневой перитонит, являющийся результатом проника­ющего ранения живота (с повреждением и без повреждения его органов). Этот вид перитонита отличается как по меха­низму возникновения, так и по бактериальной флоре. Обыч­но при этой форме перитонита наблюдается смешанная микрофлора;

• послеоперационный перитонит - выделяется отдельно вследствие особых причин его возникновения, связанных с предшествующим оперативным вмеша-тельством. Основными причинами послеоперационного перитонита могут быть не­состоятельность швов анастомозов и различных культей, пер­форация полого органа, некроз органа, инфицированный гемоперитонеум. Нередко, послеоперационный перитонит развивается после оператив­ного вмешательства, произведенного с нарушением хирурги­ческой тактики и асептики. Послеоперационный перитонит относится к особой категории и потому, что ранняя диагнос­тика его очень часто бывает трудной;

• перивисцеральный перитонит - воспаление брюшины, развивающееся вследствие перехода воспалительного про­цесса с органа на его серозный покров, с последующим распростране­нием по брюшине, без перфорации органа.

• “метастатический” перитонит - воспаление брюшины раз­вивается вследствие попадания инфекции из частей тела, лежащих вне брюшной полости. Распространение инфекции в брюшную полость может происходить гематогенным или лимфогенным путями. Примером могут служить пневмококковый перитонит при хронических нагноительных заболеваниях лёгких, гонококковый – при гнойной инфекции гениталий и др.

• асептический перитонит. Асептическими раздражителя­ми, вызывающими перитонит, могут быть моча, кровь, пищеварительные ферменты (при панкреатите), йод­ная настойка и т. д. Примерами могут быть перитониты, возникающие вслед­ствие закрытого повреждения мочевого пузыря, разрыва не­инфицированной кисты яичника, когда воспаление брюши­ны развивается при отсутствии микробной флоры. В дальнейшем к асептическому воспалению может присоединиться бактериальная флора и тогда перитонит примет другой характер течения.

По стадиям процесса различают следующие фазы(по К.С.Симонян):

• реактивная фаза - в организме происходят рефлекторные и гуморальные сдвиги. Клиническим выражением является ранняя ин­токсикация;|

• токсическая фаза - наблюдается нарастание интоксикации, обусловленной микробными токсинами, всасыванием продуктов распада из воспаленной брюшной полости, токсинов, образующихся вследствие извращения межуточного обмена, и обменными нарушениями, связанными с потерей белков, воды и электролитов;

• терминальная фаза перитонита начинается с того време­ни, когда на фоне нарастающего токсикоза возникают глу­бокие нарушения жизненно важных систем организма. Эти нарушения не связаны с прямым действием токсических на­чал, как это имеет место при токсической фазе перитонита, а отражают глубокие повреждения возникающие как след­ствие разрушительного действия токсинов на ткани, в пер­вую очередь высших отделов нервной системы и центров вегетативной регуляции. Именно поэтому состояние больного может стать необратимым задолго до того, как появятся четкие признаки терминального состояния.

По характеру содержимого брюшной полости:

• с выпотом в брюшную полость (серозный, серозно-фибринозный, фиб-ринозно-гнойный, геморрагичес­кий, гнилостный, каловый, мочевой, желчный), являющимся морфологическим субстратом, образованным воспалёнными тканями, а, нередко, и содержимым полых органов – каловыми массами, желчью, мочой и пр., попадающими туда при перфоративных и раневых перитонитах.

Каловый перитонит, протекает очень тяжело и неблагопо­лучно. Это объясняет-ся тем, что каловые массы очень бога­ты бактериальной флорой (особенно колибацил-лярной и анаэробной) и содержат ядовитые химические вещества.

Желчный перитонит. Желчь, излившаяся в брюшную по­лость, прежде всего, сни­жает пластическую способность брюшины, то есть препятст­вует образованию спаек, что создает условия для более свободного распространения воспаления в брюшной полости. Желчь является сильным химическим раздражителем для брюши­ны, способным вызвать её асептическое воспаление. Желч­ный перитонит не всегда бывает асептическим, так как, нередко, он развивается вследствие перфорации воспаленного желчного пузыря с наличием патогенной флоры.

• редко наблюдается острый перитонит без выпота в брюшной полости, так называемый “сухой перитонит”. Брю­шина при этом гиперемирована, иногда теряет блеск, в дру­гих случаях, наоборот, отмечается усиленный ее блеск. В клинической картине нередко преобладают септические яв­ления, быстро наступает летальный исход. Некоторые авто­ры называют этот вид перитонита септическим, хотя септические явления могут наблюдаться лишь при гнойном и другом ха­рактере содержимого брюшной полости.