4.6. Инструментально-лабораторная диагностика перитонита.

Иногда диагностика перитонита затруднительна из-за отсутствия или малой выраженности кардинальных симптомов. В этом случае больным проводят ряд исследований, которые прямо или косвенно могут указать на наличие у больного перитонита.

При поступлении всем больным проводят общий анализ крови, мочи, об-зорную рентгеноскопию (графию) брюшной полости. Для проведения патогене-тической терапии больным рекомендуется определение гематокрита, определе-ние ОЦК (объёма циркулирующей крови), ЦВД (центрального венозного давле-ния), содержания калия, натрия, общего белка, показателей КЩС (кислотно-ще-лочного состояния), коагулограммы.

При сомнительной клинике перитонита необходимо про­вести лапароцен-тез, исследование шарящим катетером или лапароскопию.

4.7. Ошибки в диагностике перитонита.

Ошибки в диагностике перитонита могут быть роковыми. Несвоевре-менная диагностика ведет к запоздалому оператив­ному вмешательству - это основная причина смертельных ис­ходов у больных с перитонитом.

При далеко зашедших формах перитонита, независимо от причины, его вызвавшей, симптоматология этого заболева­ния бывает одинаковой. Диагности-ка токсической и терминальной стадии перитонита не вызывает затруднений, но опасность клинического наблюдения таких больных резко возрастает. Поэтому неоправданное “динамическое” наблюдение, выжидание появления всех симп-томов перитонита является ошибкой хирурга.

Для правильной оценки состояния больного необходимо руководствовать-ся следующими источниками информации:

1. Анамнез.

2. Общие симптомы (вид больного, пульс, дыхание, температура).

3. Местные изменения со стороны брюшной полости.

4. Прогноз.

Правильная оценка полученных данных при сборе анамнеза, оценка симптомов изменений, правильное прогнозирование обычно приводит к правильному распознаванию заболевания и, соответственно. правильному выбору тактики.

Другая категория ошибок в диагностике перитонита связана с сопутству-ющими заболеваниями. На фоне имеющейся патологии каких-либо других органов, особенно при неполноценности сердечно-сосудистой системы, перфо-рация органа брюшной полости может давать иррадиирующие боли в область сердца и вызвать расстройства сердечной деятельности. Это может привести к ошибке и перфоративный перитонит может быть не распознан. Этим объясняет-ся часто запоздалый диагноз перитонита при перфорации желчного пузыря у лиц пожилого и преклонного возраста с имеющимися расстройствами сердечно-сосудистой системы.

Наиболее трудным для диагностики является послеоперационный перито-нит. В послеоперационном периоде имеются боли в области раны, за счёт чего может быть напряжение мышц брюшной стенки, в течение первых 2-3 суток наблюдается парез кишечника (так называемый “послеоперационный травмати-ческий перитонит”). Однако, на практике “травматический перитонит” после операции ликвидируется самостоятельно в течение 2-3 суток. Если такого не происходит, боли в животе держатся, продолжается парез кишечника, несмотря на принимаемые меры, то, в первую очередь, хирург должен думать о перито-ните вследствие несостоятельности наложенных во время операции швов или о продолжающемся перитоните из-за недостаточной ликвидации очага инфекции.

Ошибки в диагностике перфоративного перитонита возникают тогда, когда больной поступает к концу первых суток или несколько позднее. К этому времени излившееся в брюшную полость содержимое полого органа напчинает приобретать гнойный характер. Вследствие перераздражения интрарецепторов брюшины, болевые ощущения в брюшной полости уменьшаются и больной чувствует себя несколько лучше, напряжение мышц ослабевает и это может привести к постановке неправильного диагноза. Больной заявляет. Что ему стало значительно лучше и можно подумать, что воспалительный процесс в брюшной полости начинает принимать обратное развитие. Это провоцирует врача на выжидательную тактику, что является врачебной ошибкой, т.к. поведёт к развитию у больного разлитого гнойного перитонита, когда спасти больного бывает крайне затруднительно. Поэтому всегда нужно быть осторожным при постановке диагноза, когда больного приходится осматривать к исходу первых суток от начала заболевания. Анамнестические данные, говорящие о неожиданно появившихся сильных болях в животе, сопровождающихся рвотой, задержкой стула и газов, всегда должны заставить задуматься о возможности катастрофы в брюшной полости, затихнувшей на время. Несмотря на явное субъективное улучшение в состоянии больного, на перитонит укажут следующие объективные данные: повышенная температура, частый малый пульс, суховатый обложенный язык, общее тяжёлое состояние, несколько вздутый живот, тимпанит над печенью. Пальпация живота равномерно болезненна, наблюдается слабо выраженное напряжение брюшных мышц, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. положительный симптом Щёткина-Блюмберга, болезненность в дугласовом пространстве при исследовании через прямую кишку. Этих данных вполне достаточно, чтобы поставить диагноз перитонита.