4.5. Клиническая картина перитонита.

Клиническая картина перитонита мно­гообразна и зависит от этиологии, фазы распространенности процесса, характера микрофлоры. Анамнестически, в одних случаях, острый перито­нит может начинаться внезапно, как быстро развивающееся осложнение перфорации язвы, разрыва кишечника, в других случаях - как след­ствие воспалительного процесса в одном из органов брюш­ной полости (острый аппендицит, острый холецистит, ост­рый панкреатит и др.).

Общие клинические симптомы острого гнойного перитонита. Больной с перитонитом занимает вынужденное положе­ние на спине или полусидячее с приведенными к животу бед­рами. Сознание ясное, сохраняется часто до самой смерти. При ухудшении состояния возникает эйфория, возбуждение. Черты ли-ца заострены, кожа бледная покрыта холодным по­том, конечности холодны на ощупь, синюшность. Язык су­хой, отмечается сильная жажда. Артериальное дав-ление обычно снижено и падает по мере прогрессирования воспа­лительного процесса. Пульс до 120-140 уд/мин., малого наполнения и напряжения. Дыхание частое, поверх­ностное. Развивающийся парез кишечника приводит к высо­кому стоянию диафрагмы и еще большему нарушению акта дыхания. Температура обычно повышена до 38° и более, но иногда остается субфебрильной или нормальной. Обычно обна­руживается расхождение между повышением темпе-ратуры и значительным учащением пульса. Диурез снижен. По мере прогрес-сирования развивается анемия, растет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Острый гнойный перитонит, особенно в терминальной стадии может осложняться печеночно-почечной недостаточностью - наступа­ет полиорганная недостаточность. Клинически она выражает­ся прогрессирующим ухудшением общего состояния, адина­мией, гипертермией, повторными коллапсами, желтухой, анурией.

Местными симптомами перитонита являются:

• боль в животе, которая вначале локализуется в месте расположения источ­ника перитонита, а затем распространяется по всему животу. По мере прогрессирования интоксикации боль ослабевает. При пальпации определяется разлитая болезненность по всему животу наиболее выраженная в области первичного очага;

• почти у всех больных определяется симптом Щеткина—Блюмберга;

• одним из наиболее характерных симптомов является сокращение мышц брюшной стенки, выражен­ность которого бывает различной, от незначитель-ного, с тру­дом выявляемого, до доскообразного живота. Для выявле­ния незна-чительных степеней мышечного напряжения требу­ется нежная, поверхностная пальпация. В поздних стадиях, по мере нарастания вздутия кишечника, нако-пления экссу­дата, напряжение мышц брюшной стенки значительно уменьша-ется;

• для поздних стадий перитонита характерным ста­новится вздутие живота, обусловленное паралитической не­проходимостью кишечника и атоническим расширением же­лудка. В это время постоянным симптомом является рвота: вначале - рвота прозрачной жидкостью; по мере нарастания атонии, наступает зияние привратника и содержимое двенад­цатиперстной кишки постоянно поступает в желудок, - рвота желчью. В дальнейшем рвота приобретает ха­рактер кишечного содержимого со зловонным запахом—кало­вая рвота;

• при исследовании через прямую кишку при разлитом гнойном перито-ните отмечается резкая болезненность и на­висание передней стенки прямой кишки;

Особенности течения острого перитонита у стариков и де­тей. В старческом возрасте на первый план выступает сни­жение интенсивности болей или позднее их появление, хотя болевой синдром отмечается также часто, как и у больных других возрастных групп. Боли в области первичного очага часто слабо выражены и по мере развития перитонита затушёвываются. Чаще на-блюдается разлитая боль по всему жи­воту. Напряжение мышц менее выражено. Наряду со стер­тостью местных симптомов, наблюдается выраженная инток­сикация и полиорганная недостаточность. Со стертостью симтоматики часто связана поздняя госпитализация.

У детей воспалительный процесс в брюшной полости скло­нен к быстрой генерализации и развитию тяжелой интокси­кации.

Клиническая картина послеоперационного перитонита нечётко выраже-на, что обусловлено операционной травмой, изменениями после операций. В ранней диагностике после­операционного перитонита большое значение следует прида­вать “необъяснимому” парезу кишечника. Другие симптомы: боль, на-пряжение мышц брюшной стенки, изменение гемодинамики, психические нару-шения появляются в поздний период, когда оперативное вмешательство уже не всегда спасает больного. Послеоперационные перитониты могут протекать ати-пично под маской дыхательной недостаточности.