Неадекватный выбор метода лечения пульпита в молочных зубах

Особенности морфологии молочных зубов способствует тому, что при кариесе задолго до вскрытия полости зуба в пульпе возникают воспалительные изменения, часто необратимого характера.

Гистологически установлено, что при разрушении кариозным процессом 1/3 и более апроксимальной поверхности зуба в пульпе выявляются необратимые изменения. В связи с этим, обоснованным методом лечения должна явиться витальная ампутация коронковой части пульпы и наложение на интактную коронковую часть пульпы формокрезола Бакли. Для терапии пульпы молочных зубов можно использовать и 15,5% раствор сульфата железа «Astringident» (фирмы Ultradent, США).

Неадекватная тактика лечения воспаления пульпы в постоянных зубах с несформированными корнями

Причиной неэффективного лечения пульпита в постоянных зубах с несформированными корнями является то, что оно проводится без учета анатомо-физиологических особенностей строения пульпы, системы кровоснабжения пульпы и учета выраженности защитно-приспособительных функций незрелой пульпы (т.е. не применяется метод апексогенеза).

При лечении пульпита при несформированных корнях должна проводится витальная ампутация, щадящая медикаментозная обработка, гемостаз и используются перед пломбированием твердеющие пасты на основе гидроокиси кальция для образования дентинного мостика.

При воспалении корневой части пульпы проводят эндодонтическое лечение. Удаляют коронковую часть пульпы на длину сформировавшейся части корня. Корневой канал пломбируют нетвердеющей пастой на основе гидроокиси кальция – Endocal (Septodont), Calasept (Scania Dental), Calcicur (Voco), Calcipulpe (Septodont), Calxyl. Замену эндодонтического материала проводят через каждые 3 месяца до сформировавшейся части корня. После полного формирования корня (завершение роста в длину, утолщение стенок корневого канала и формирование физиологического отверстия) проводят окончательное эндодонтическое лечение.

В последние годы вместо временного эндодонтического материала на основе гидроокиси кальция фирма Roeko предлагает штифты, состоящие на 58% из гидроокиси кальция и 42% - из гуттаперчи. Штифты готовы к употреблению, по размерам соответствуют стандартам ISO. Они гибкие, легко вводятся в корневой канал. После механическое, медикаментозной обработки и высушивания, вводятся в корневой канал (без пасты!) и излишек штифта укладывается в устье, нажатием пальцем руки, как шляпка гвоздика, что позволяет через 3 месяца легко извлекать из канала. Гидроокись кальция медленно растворяется и PH в корневом канале достигает 12 и более, что оказывает бактерицидное действие и стимулирует функцию одонтобластов.

Неадекватная обтурация коревых каналов зуба

Причиной развития осложнений после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и рассасывается через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительный худший результат, чем незначительное выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а так же при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины зуба. Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования.

Причиной, вызывающей осложнения во время эндодонтического лечения является также использование токсичных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что фосфат-цемент не способствует активизации процесса регенерации ткани периодонта, а, кроме того, этот материал цитотоксичен и обладает раздражающим действием на ткани периодонта, особенно при выведении его за верхушку.

Также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия резорцин-формалиновый метод. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (при попадании материала в нижнечелюстной канал, воспаление костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру.

Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто инее выполняются.

Таблица №1

Характер осложнения	Причина возникновения	Профилактика и способ устранения
Сохранение самопроизвольных болей сразу после лечения	Сохранение жизнеспособности всей пульпы. Погрешности в выборе показаний и проведении лечения.	Лечение пульпитов другим методом.
Самопроизвольные боли от термических раздражителей	Ошибки в диагностики. Травматическое проведение ампутации. Неверный выбор лекарственных препаратов.	Экстирпация пульпы
Некроз десневого сосочка или костной лунки	Попадание мышьяковистой пасты на десневой сосочек.	Соблюдение правил девитализации пульпы, применение унитиола, йода.
Резкое усиление болей после наложение мышьяковистой пасты	Усиление отека пульпы на начальном этапе некротизации при тугой тампонаде.	Рыхлая тампонада, при гнойных пульпитах –вскрытие полости зуба.
Боли при зондировании в области устьев каналов после девитализации	Малое количество девитализирующей пасты или малый срок ее действия. Особенности организма пациента.	Экстирпация пульпы или повторная девитализация.
Кровоточивость после девитализации	Неполная девитализация.	Применение гемостатиков.
Чрезмерное расширение, неадекватная глубина препарирования и изменение локализации верхушечного отверстия, перфорация.	Несоблюдение принципов эндодонтической обработки корневого канала. Неоправданное удаление дентина режущим инструментом с большой площадью сечения.	Соблюдение правил эндодонтической обработки корневого канала.
Постоянные ноющие боли после пломбирования, усиливающиеся при накусывании.	Нарушение асептики-антисептики. Применение раздражающих лекарственных веществ. Выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани. Травма периодонта при экстирпации Неправильный выбор пломбировочного материала. Неполное заполнение канала.	Лечение острого неинфекционного периодонтита. Перепломбирование канала.
Кровотечение после экстирпации пульпы	Наличие рваной поверхности. Неполная экстирпация.	Применение гемостатиков. Повторная экстирпация.
Отлом инструмента в канале	Отсутствие доступа к устьям каналов. Плохое качество инструментария, несоответствие размеров инструмента диаметру канала. Грубая работа в канале. Несоответствие поэтапной обработки канала. Анатомические особенности строения. Беспокойное поведение больного.	Создание свободного доступа. Наличие качественного и соответствующего диаметру канала инструментария, Повышение профессионального уровня. Рентгенография.
Невозможность экстирпации	Особенности анатомического строения зуба (дентиклей, непроходимый канал).	Девитализация пульпы.
Остаточный пульпит	Наличие дополнительных каналов, неполное удаление пульпы	Экстирпация пульпы, электрофорез, применение импрегнационных методов.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита. Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться только под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли.

Отлом эндодонтического инструмента является частым осложнением при работе в узких и искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием.

В случае попадания пломбировочного материала в нижнечелюстной канал возникают сильные боли, а затем нарушение чувствительности в области нижней челюсти, при этом вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается хирургом стоматологом в стационаре.