2. Массаж при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Показания к назначению массажа достаточно широки.

Массаж применяется при врожденных пороках сердца, миокардиодистрофии, хронической сердечно-сосудистой недостаточности, стенокардии, после перенесенного инфаркта миокарда, при гипертонической болезни, гипотонических кризах, неврозах с нарушением функций сердечно-сосудистой системы.

При остановке сердца применяют закрытый массаж сердца.

Показан массаж при сосудистых заболеваниях: - при облитерирующем эндартериите и атеросклерозе, при ангиопатиях, варикозном расширении вен, посттромбофлебитическом синдроме.

Противопоказания общие, как при любом массаже, так и частные – это частые приступы стенокардии, тяжелые формы ангиосклеротических изменений, аневризмы крупных сосудов.

Задачи массажа при заболеваниях сердца:

- улучшить кровообращение в сердечной мышце;

- усилить приток крови к сердцу;

- повысить тонус сердечной мышцы и стимулировать ее сократительную функцию;

- устранить застойные явления в малом и большом кругах кровообращения;

- стабилизировать артериальное давление и кровообращение в целом;

- улучшить состояние сократительных элементов кровеносных сосудов;

- способствовать развитию коллатерального кровообращения.

Рефлекторные изменения при заболеваниях сердца.

Изменения в коже:

- над верхней частью трапециевидной мышцы слева C-;

- область под левой ключицей D;

- над левым нижним краем грудины D;

- между позвоночником и левой лопаткой D-;

- над краем реберной дуги слева D-;

- боковая поверхность грудной клетки слева D-.

Изменения в соединительной ткани:

- нижний край грудной клетки слева D-;

- между позвоночником и левой лопаткой D-;

- на задней поверхности шеи C;

- в левом подреберье D;

- место прикрепления ребер к грудине слева D-;

- под левой ключицей D;

- над левой ключицей C.

Изменения в мышцах: трапециевидная мышца, крестцово-остистая, подостная, большая круглая, грудино-ключично-сосцевидная, большая и малая грудные мышцы, верхняя задняя зубчатая мышца, диафрагма, межреберные мышцы, прямая мышца живота, подвздошно-поясничная мышца.

Изменения в надкостнице: лопатка, ребра, ключица, грудина.

Так называемые максимальные точки в мышцах или соединительной ткани проявляют себя при некоторых заболеваниях сердца.

Например, при митральном стенозе:

- вентральная зона сердца, в месте прикрепления ребер к грудине D-;

- триггерная точка в реберной части большой грудной мышцы.

При коронарной недостаточности:

- валик трапециевидной мышцы слева.

Прежде чем рассмотрим методики массажа при заболеваниях сердца, напомню кратко о некоторых заболеваниях и нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.

При многих функциональных нарушениях и заболеваниях сердца формируется сердечно-сосудистая недостаточность.

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность (ХССН) в своем развитии проходит несколько стадий.

Первая (латентная) стадия - одышка возникает при обычной нагрузке.

Вторая стадия делиться на фазы А и Б. Фаза А – одышка и тахикардия появляются при незначительной нагрузке. Отеки на ногах, появляясь к вечеру, утром, после ночного отдыха исчезают. Фаза Б – одышка и тахикардия при малейшем физическом напряжении и в покое. Отеки на ногах не исчезают, часто развивается асцит.

Третья стадия – дистрофическая, с выраженными нарушениями гемодинамики. Тяжелое состояние больных.

Методика массажа при ХССН.

На первой стадии ХССН можно ограничиться классическим общим массажем средней интенсивности. Курс 8-10 процедур по 40 минут, через день.

При второй стадии - фаза А - применяют избирательный классический массаж конечностей по отсасывающей методике, чередуя с общим массажем.

Начинают с массажа нижних конечностей. Применяют поглаживание, выжимание, разминание от дистальных отделов к проксимальным. После 2-3 процедур избирательного массажа проводят общий массаж.

На основном этапе добавляется массаж верхних конечностей. Длительность процедур избирательного массажа от 10 до 30 минут.

На курс 8-10 процедур избирательного массажа и 2-3 процедуры общего массажа. Можно комбинировать с рефлекторным массажем и СТМ.

В фазе А также эффективен фасциальный массаж. Рефлекторные изменения соединительной ткани чаще всего выявляются в сосудистых зонах, зонах сердца, печени, почек. Предлагаю применять мягкую, миофасциальную технику. Можно использовать специальные приемы рефлекторно-сегментарного массажа. Но и в этом случае рекомендую придерживаться принципа «дерево».

Длительность курса зависит от возраста пациента, стадии заболевания, продолжительности саногенеза, количества измененных участков соединительной ткани. Менее 8 процедур – эффективность массажа не высокая. Более 20 процедур – организм пациента утомляется, и ответная реакция на массаж будет слабой, или не адекватной.

Стенокардия – приступообразно возникающая боль в области сердца, являющаяся одной из клинических форм ИБС - ишемической болезни сердца (острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях). Загрудинная жгучая или сжимающая боль с характерной иррадиацией в левую лопатку, внутреннюю поверхность и 4-5 пальцы левой руки.

После приступа стенокардии пациенты отмечают наличие зон кожной гипералгезии над грудиной, левой ключицей, левой лопатки и внутренней поверхности левой руки.

Массаж назначается обычно в межприступный период, но иногда массаж зон сердца может облегчить или даже купировать приступ стенокардии.

Методика массажа при стенокардии.

Обработка дорсальной поверхности грудной клетки осуществляется приемами классического (поглаживание, разминание, растирание) или рефлекторно-сегментарного массажа. Обработав спину, массируют надплечья и заднюю поверхность шеи. Эти области можно массировать в течение 2-3 процедур.

Переход на вентральную поверхность грудной клетки и левой руки возможен после уменьшения рефлекторных изменений на задней поверхности груди. Хотя возможна обработка одновременно всех зон с целью купирования приступа стенокардии. При этом предполагается не ликвидация рефлекторных изменений, а кратковременное раздражение сегментарных зон.

Хорошие результаты дает сочетание соединительнотканного (фасциального) массажа (8-12 процедур) и колон-массажа (1-2 процедуры колон-массажа на весь курс).

При коронарной патологии многие специалисты активно используют склеромерный массаж. Применение склеромерного (периостального) массажа удлиняет межприступный период. Методика массажа при стенокардии предполагает обработку точек латентной боли грудной клетки и верхних конечностей.

Массаж проводят ежедневно, вне приступа, процедура по 15-20 минут. Курс обычно продолжается до стабилизации состояния, но не более 20 процедур. Повторный курс назначают через 4-6 недель.

Гипертоническая болезнь – заболевание сердечно-сосудистой системы, развивающееся вследствие первичной дисфункции (невроза) высших сосудорегулирующих центров и последующих нейрогуморальных и почечных механизмов, характеризующееся артериальной гипертензией, функциональными, а при выраженных стадиях – органическими изменениями почек, сердца, центральной нервной системы.

Различают первичную (эссенциальная) и вторичную, доброкачественную и злокачественную артериальную гипертензию. Течение заболевания, в зависимости от поражения определенных органов предполагает 3 стадии. Каждая стадия подразделяется на две фазы. Массаж особенно эффективен в две первые стадии заболевания.

Методика массажа при гипертонической болезни.

В зависимости от тяжести заболевания методика массажа может меняться. При легких формах, в начальных стадиях болезни можно воспользоваться методикой классического массажа - массируют спину, межлопаточную область, надплечья, шею и голову. Выбор приемов зависит от опыта массажиста.

Более тяжелые формы предполагают массаж нижних конечностей по отсасывающей методике, массаж спины, верхних конечностей (отсасывающая методика), массаж живота. Применяют выжимание, разминание, вибрацию.

Практикуется сочетание рефлекторно-сегментарного и фасциального массажа, что стабилизирует артериальное давление. Применение колон-массажа улучшает общее состояние больных.

Миофасциальный массаж, на мой взгляд, является универсальным методом воздействия при различных видах артериальной гипертензии. Планомерная ликвидация миофасциальных триггерных точек, особенно в области шеи, затылка, головы заметно уменьшает, и даже полностью купирует головные боли. А стабилизация подвижности фасций по принципу «дерева» нормализует тонус вегетативной нервной системы, и восстанавливает функцию сосудодвигательного центра.

Всегда необходимо помнить о дозировке мануального воздействия на организм пациента. Рациональный подход к выбору методик, знание клинической картины заболевания, функциональных нарушений, совершенная техника массажиста – это гарантия максимально эффективного результата при минимуме воздействия.

Более подробно хотелось бы остановиться на методиках массажа при заболеваниях периферических сосудов.

Стенозирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит и тромбангиит, варикозное расширение вен, посттромбофлебический синдром, болезнь и феномен Рейно, ангиопатии и трофические язвы при сахарном диабете – вот неполный перечень показаний к массажу. В связи с тем, что при всех выше перечисленных заболеваниях выявляются схожие рефлекторные изменения в тканях, то и методики массажного воздействия не будут принципиально отличаться.

Задачи массажа при заболеваниях периферических сосудов:

- улучшение функции экстракардиальных факторов кровообращения;

- улучшение коллатерального кровообращения;

- улучшение сосудистой иннервации;

- улучшение трофики, регенерации и обменных процессов в тканях пораженных конечностей;

- укрепление сосудистой стенки вен;

- укрепление мышц брюшного пресса и конечностей;

- ликвидация застойных явлений органов брюшной полости;

- ликвидация отека и застоя нижних конечностей;

- ликвидация болей и перемежающей хромоты.

Рефлекторные изменения при заболеваниях периферических сосудов.

Изменения в коже:

- область затылка и поверхность шеи C-;

- область плеча C-;

- локтевой сгиб C, D ;

- лучезапястный сустав C-D ;

- грудная клетка, латеральнее среднеключичной линии D-;

- область поясницы L -;

- нижняя треть медиальной поверхности бедра, над коленным суставом L;

- задняя поверхность верхней трети голени L, S -.

Изменения в соединительной ткани:

- паравертебрально C- D ;

- дорсальная поверхность надплечья, плеча, предплечья до области

лучезапястного сустава C-, D -;

- локтевой сгиб C, D ;

- переднебоковая поверхность грудной клетки D-;

- область крестца и ягодиц L-, S -;

- подвздошно-большеберцовый тракт L-, S ;

- область седалищного бугра S -;

- подколенная ямка S -;

- медиальный край портняжной мышцы L-;

- область выше надколенника L;

- область голени L;- область медиальной лодыжки S .

Изменения в мышцах: трапециевидная, затылочная, дельтовидная, ромбовидные мышцы, подостная, плечелучевая мышцы, лучевой и локтевой сгибатели кисти, крестцово-остистая, четырехглавая бедра, ягодичная мышца.

Изменения в надкостнице: ость лопатки, бугры плечевой кости, локтевой отросток, гребни подвздошной кости, крестец.

Медицинский массаж включается в план лечения сосудистых заболеваний. Напомню очень кратко некоторые из них.

Болезнь Винивартера-Бюргера – облитерирующий тромбангиит. Воспалительное заболевание дистальных артерий преимущественно нижних конечностей (у курильщиков часто поражаются и мелкие сосуды рук), сопровождающееся тромбозом и нарушением их проходимости, ишемией тканей, а так же поражением венозного русла. Часто это заболевание клиницисты разделяют на два:

1 – облитерирующий эндартериит (болезнь Винивартера) – форма с выраженным функциональным спастическим компонентом;

2 – облитерирующий, злокачественный тромбангиит (болезнь Бюргера) – злокачественная форма, протекающая с выраженными признаками воспаления и тромбоза в артериях, часто сопровождающаяся мигрирующим тромбофлебитом.

Течение заболевания разделяют на четыре стадии:

1 - функциональную, спастическую;

2 - органическую, облитерирующую;

3 – трофических расстройств (глубокие язвы I и V пальцев стопы);

4 – гангренозная.

Болезнь протекает в трех вариантах:

1 – острое злокачественное генерализованное – у молодых (18-25 лет);

2 – подострое, волнообразное течение в виде обострений и ремиссий различной продолжительности;

3 – хроническое, постоянно прогрессирующее течение с длительными ремиссиями.

Атеросклероз артерий нижних конечностей. Развивается хроническая ишемия конечностей у лиц старше 40 лет, склонных к ожирению, ведущих малоподвижный образ жизни.

Болезнь Рейно. Заболевание вегетативной нервной системы, проявляющееся спазмом мелких артерий дистальных отделов рук и ног, реже - кончика носа и языка. 1стадия - приступы болезненных спазмов сосудов с выраженным нарушением трофики. 2стадия – местная асфиксия и парез вен. 3стадия - изъязвляются кончики пальцев, вплоть до некроза тканей (всех тканей до кости) с последующим рубцеванием. Процесс обычно симметричный.

Диабетическая ангиопатия. Осложнение сахарного диабета, проявляющееся генерализованным поражением кровеносных сосудов. Происходит обызвествление сосудов, чаще среднего и мелкого калибра, заканчивающееся образованием трофических язв и гангрены. Сопровождается нейропатией нервов голени и стопы, и, поражением костей дистальных отделов нижних конечностей – «диабетическая стопа».

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Стойкое необратимое расширение и удлинение вен в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

Следует отличать истинное первичное варикозное расширение вен от так называемого вторичного (артериовенозные свищи), относящегося к ангиодисплазиям или другим заболеваниям, и компенсаторного расширения при посттромбофлебитическом синдроме.

При варикозном расширении вен повреждаются все три слоя венозных стенок, однако наибольшим изменениям подвергается средний мышечный слой. В результате гибели мышечных клеток растягивается венозная стенка, что стимулирует продуцирование фибробластами коллагеновых волокон. Этот процесс захватывает все слои венозной стенки – происходит ее дегенеративное изменение, что приводит к потере функции вен.

Чаще всего поражается большая подкожная вена. Появляется выраженная недостаточность клапанов, особенно в перфорантных венах (коммуникационные вены между поверхностной большой подкожной и глубокими венами).

Клиника зависит от стадии заболевания.

Стадия компенсации – жалобы и проявления заболевания не выражены. Тяжесть и полнота в ногах, иногда ноющие боли, судорожные сокращения мышц ночью.

Стадия декомпенсации – жалобы более отчетливые. Появляются отеки голени и стоп, подкожные вены резко расширены, боли становятся острыми. Присоединяется мучительный кожный зуд, беспокоит судорожное подергивание мышц.

Фаза осложнений всегда характеризуется выраженной хронической венозной недостаточностью. Появляются трофические расстройства, флеботромбозы, тромбофлебиты, лимфангиты, рожистое воспаление, слоновость конечности и язвы.

Некоторые особенности методик массажа при сосудистых заболеваниях.

На начальных стадиях заболеваний сосудов можно ограничиться классическим массажем конечностей по отсасывающей методике.

Массаж верхних конечностей.

Начинают с мышц спины, области лопаток, надплечий. При массаже рук выполнение приемов проводят от дистальных концов к проксимальным, обходя поврежденные участки. Рекомендуется чаще производить прием встряхивание, при этом рука должна быть выше уровня сердца.

Массаж нижних конечностей.

Начинают массаж с пояснично-крестцовой области. Затем массируют заднюю поверхность бедра, исключая воздействие на пораженные участки. Делают глубокие выжимающие приемы от дистальных отделов к проксимальным. Тоже производят на голени. Обязательно массируют переднюю поверхность бедра.

Заканчивают процедуру массажем живота.

Но для достижения максимального результата эффективнее применять рефлекторные виды массажа, особенно фасциальный массаж.

Можно воспользоваться предложенной И.Л.Трипольской техникой соединительнотканного массажа (см. учебное пособие, стр. 81-93). Или применить технику фасциальной стабилизации, основанной на принципе «дерево».

Необходимо остановиться на некоторых особенностях СТМ.

При сосудистых заболеваниях пациенты редко отмечают ощущение рези, особенно невозможно добиться его при массаже области крестца. Поэтому массажисту лучше ориентироваться на собственные ощущения при проведении СТМ. Часто, особенно при артериитах, появляется набухание и кожный зуд при проведении коротких движений. Они исчезают через 24-36 часов.

При фасциальной стабилизации по принципу «дерево» необходимо прорабатывать все выявленные рефлекторные зоны, особенно на нижних конечностях – на голени и стопе. Повышается эффективность массажа при обработке подошвы (можно использовать карандаш Корво). При диабетической ангиопатии, трофических изменениях, в фазе осложнений варикоза массаж подошвы затруднителен.

Главной проблемой является курение пациентов. Даже одна выкуренная сигарета во время курса может повлиять на результат работы массажиста, и вызвать неадекватную реакцию организма. Трудно отследить начало реакции саногенеза у курящих пациентов (даже если они не курили во время массажа).

При одновременном применении препарата «вазапростан» (из группы простагландинов) реакция саногенеза будет кратковременной и более комфортной. Время массажа при этом сокращается.

Курс СТМ длительный - до 30 процедур на курс. Процедуры можно проводить через день, в конце курса – один раз в неделю.