Методичка. трансплантация печени

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени и проводится в республиканской организации здравоохранения.

Основным юридическим документом в Республике Беларусь,

регламентирующим трансплантацию печени, является Закон Республики Беларусь от 04.03.1997 г. в редакции Закона Республики Беларусь от 09.01.2007 г. «О трансплантации органов и тканей человека», а также приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 января 2010 г. № 6 «Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека»

Трансплантация печени выполняется в следующих вариантах (таблица 1).

Выбор способа трансплантации печени определяется конкретной клинической ситуацией.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К

ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Показаниями к трансплантации печени являются: наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев, отсутствие других методов лечения, а также наличие хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, или прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени.

Показания к трансплантации печени возникают в следующих клинических ситуациях:

1.Острая (фульминантная) печеночная недостаточность в результате:

-вирусных гепатитов;

-отравления гепатотоксическим ядом;

-отравления грибами;

-острая жировая дистрофия печени беременных и HELLP синдром;

-прочие причины острой печеночной недостаточности.

2. Цирроз печени.

3. Билиарная атрезия [7].

4. Врожденный печеночный фиброз.

5. Болезнь Кароли.

6. Врожденные нарушения метаболизма (α-1-Антитрипсина дефицит,

болезнь Вильсона, тирозинемия, I тип гликогеноза, IV тип гликогеноза, I

тип гипероксалурии); 7. Семейный холестатический синдром.

8. Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.

5

9.Первичный билиарный цирроз.

10.Вторичный билиарный цирроз.

11.Первичный склерозирующий холангит (ПСХ).

12.Синдром Бадда-Киари.

13.Доброкачественные и первичные злокачественные опухоли печени:

-гемангиоматоз;

-аденоматоз;

-гепатоцеллюлярный рак печени (показаниями к трансплантации печени при наличии гепатоцеллюлярного рака (карцинома) является отсутствие внепеченочного распространения опухоли, поражения регионарных лимфоузлов

ипризнаков сосудистой инвазии, ограниченной по размеру и количеству узлов опухоли в печени (Миланские, UCSF, «Up to 7», Kyoto критерии) [8].

-гепатобластома.

-гемангиоэндотелиома.

-холангиоцеллюлярная карцинома (ХЦК) проксимальных внепеченочных протоков (опухоль Клацкина) [9].

14.Метастатические раковые поражения печени:

-метастазы нейроэндокринных опухолей (показания к трансплантации печени могут в некоторых случаях возникнуть при отсутствии внепеченочного распространения опухоли, радикальном удалении первичного очага, а также при ожидаемой пользе от операции для пациента) [10].

15.Вторичный склерозирующий холангит.

16.Альвеококкоз.

повреждения билиарного дерева, цирроз печени развившийся в трансплантате).

6

18. Прочие:

-поликистоз печени;

-болезнь Неймана-Пика;

-Sea-blue гистиоцитарный синдром;

-эритропоэтическая протопорфирия;

-синдром Криглера-Найяра;

-гемофилия А в случае развития гемохроматоза или цирроза печени.

Противопоказания к трансплантации печени делятся на абсолютные и

относительные, общие и специфические (таблица 2).

Таблица 2.

Противопоказания к трансплантации печени

ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕЦИПИЕНТОВ

НА ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПЕЧЕНИ. ЛИСТ ОЖИДАНИЯ

Подбор пациентов к трансплантации и отказ от ее выполнения определяется

8

показаниями и противопоказаниями к трансплантации печени.

При принятии решения о трансплантации больной включается в лист,

оформляется медицинское заключение о необходимости трансплантации в соответствии с существующим порядком. Перед включением в лист ожидания пациент детально обследуется согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.03.2009г. № 294 «Об утверждении инструкции о порядке отбора и учета пациентов для трансплантации печени». Данные обследования заносятся в лист ожидания.

Лист ожидания – специфическая информация, характеризующая реципиентов поставленных на учет. Основной функцией листа ожидания является приоритизация выполнения трансплантации реципиентам и оптимизация соответствия донорского органа конкретному реципиенту на основании: степени печеночной недостаточности, групповой АВО, и, в меньшей степени – резус-

совместимости, HLA-гистосовместимости, наличия предсуществующих HLA

цитотоксических антител и динамики их титра, степени предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях, наличия вирусных гепатитов, контроля на ВИЧ-инфекцию и сифилис, конституциональных особенностей реципиента, качества донорского органа в зависимости от категории ургентности реципиентов.

Лист ожидания трансплантации печени включает:

1. Фамилия, имя, отчество;

2. Пол;

3. Национальность;

4. Гражданство;

5. Дата рождения и возраст;

6.Рост и вес;

7.Медицинский статус:

9

критическое состояние пациента (1);

нуждается в постоянной медицинской поддержке и не может быть выписан (2А);

8.Групп крови по системам АВО. Резус принадлежность;

9.Основное заболевание;

10. Сопутствующие заболевания;

11. История предшествующих трансплантаций;

12. Основные клинические данные;

13.Перенесенные ранее операции;

14.Анестезиологический риск по ASA (критерии американской ассоциации анестезиологов, англ.);

15.Балл по MELD (модель терминальной стадии заболевания печени)[12];

18.Лабораторные данные:

-общий анализ крови:

уровень гемоглобина; количество лейкоцитов, тромбоцитов; гематокрит; средний объем эритроцита; общий анализ мочи: уровень белка, количество лейкоцитов,

эритроцитов, удельный вес;

- биохимическое исследование крови:

общий белок, альбумин, билирубин, креатинин, глюкоза, мочевина, уровень гамма глютамилтранспептидазы (далее – ГГТ) и щелочной фосфатазы (далее – ЩФ),

определение концентрации электролитов (К, Nа, Са,Cl); определение параметров кислотно-щелочного состояния, уровень аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), уровень аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), клиренс эндогенного

10

креатинина почками, определение концентрации электролитов: Са крови, К крови,

Nа крови, Сl крови;

-иммуноферментный анализ (далее – ИФА) на HBsAg и суммарные антитела к core-антигену HBV, на anti-HCV;

-ПЦР-диагностика вирусов гепатита, при положительных серологических

тестах;

-ИФА на EBV IgM, IgG;

-ИФА на CMV IgM, IgG;

-ИФА на HIV-Ag и ИФА на anti-HIV;

-комплекс серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum);

-коагулограмма;

-специфические исследования для установления диагноза: (диагностика ферментопатий, антимитохондриальные антитела (АМА M2), антинуклеарные антитела (ANA), антинейтрофильные антитела (ANCA), антитела к микросомам печени и почек (anti LKM-1) в зависимости от нозологии), онкомаркеры – α-

фетопротенин, CA-19-9, раковый эмбриональный антиген, простат-специфический антиген;

19. Электрокардиография (далее – ЭКГ) и эхокардиография;

20.Спирография;

21.Рентгенография органов грудной полости;

22.Фиброгастродуоденоскопия;

23.Компьютерная томографическая-ангиография органов брюшной полости; 24.Ретроградная холангиография (РХГ) или магниторезонансная (МР)

колоноскопия, биопсия печени (по показаниям);

25.Консультации других врачей по показаниям;

26.Непосредственно перед трансплантацией выполняются:

бактериологическое исследование слизистых оболочек зева, носа и влагалища;

11

мочи; кала (на носительство сальмонелл, шигелл, золотистого стафилококка и грибов), мокроты при ее наличии.

Очередность выполнения трансплантации печени определяется групповой принадлежностью по АВО между донором и реципиентом, степенью тяжести печеночной недостаточности и медицинским статусом реципиента, указанного в листе ожиданияю. При родственной трансплантации также учитываются наличие

HLA-совместимого донора, наличие предсуществующих HLA цитотоксических антител и динамика их титра, степень предшествующей несовместимости при повторных трансплантациях.

ДОНОРЫ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Потенциальными донорами для трансплантации печени могут быть:

-доноры с констатированной смертью мозга (констатация смерти мозга у потенциального донора печени происходит в соответствии с «Инструкцией о порядке констатации смерти», утвержденной Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 20.12.2008 № 228;

-живые родственные доноры.

Потенциальные доноры печени должны отвечать нижеперечисленным

критериям:

-конституциональное соответствие;

-возраст не больше 70 лет;

-отсутствие онкологического заболевания, за исключением немеланомных опухолей кожи и опухолей головного мозга (кроме астроцитомы и ганглиоглиобластомы, а также кроме опухолей задней черепной ямки, которые требуют исключения метастатического поражения);

-крупнокапельная жировая дистрофия печени не более 40%;

-отсутствие активного туберкулеза;

12