Сифилис.

Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum subsp. pallidum. Заболевание характеризуется хроническим течением и стадийностью. Больной высоко контагиозен на 1-й и II-и стадиях, когда трепонема присутствует в элементах поражения.

Первичные поражения возникают через 3-4 недели после заражения в виде одиночного или нескольких безболезненных твёрдых шанкров. Шанкр – характерная язва с твердым основанием. Болезненность отмечается при присоединении вторичной инфекции. Шанкр может находится на губах, языке, небе, десне, миндалинах. Шанкры в полости рта составляют 55% от всех других экстрагенитальных локализаций.

Вторичный период, продолжающийся 2-3 года, характеризуется полиморфной сыпью (розеолезной, папулезной, пустулезной) на коже и слизистых оболочках. На слизистой оболочке полости рта сифилитические папулы располагаются на щеках по линии смыкания зубов, на твердом небе, на миндалинах в виде плотных элементов со слегка белесоватой гладкой поверхностью. Папулы могут сливаться в сплошные бляшки с сероватым налетом, безболезненные. Нередко аналогичные высыпания имеют место на гортани, и у больного отмечается охриплость голоса. Изъязвления могут также находиться в области мягкого неба, миндалин и напоминать афты, сопровождаясь болезненностью и повышением температуры.

Заражение врача-стоматолога возможно в результате попадания возбудителя при пальцевом обследовании пациента.

Диагноз сифилиса проводят в специальных учреждениях на основе микроскопического метода (исследование в темном поле зрения), иммунофлюоресценции и иммобилизации трепонем и серологических реакций (реакция связывания комплемента Вассермана).

Микробиологическая диагностика сифилиса

Материал для исследования: отделяемое шанкра (I период заболевания); аспират из высыпных элементов, пунктат регионарных лимфатических узлов (II период); кровь (II, III); спинномозговая жидкость (нейросифилис).

Методы диагностики

Бактериоскопическое исследование. В ранних стадиях заболевания (I, II период) возбудитель в исследуемом материале (отделяемом шанкра, аспирате из высыпных элементов, пунктате регионарных лимфатических узлов) может быть выявлен методом микроскопии в темном поле (схема). Из исследуемого материала готовят препарат "раздавленная" капля. При положительном результате видны тонкие извитые нити длиной 6—14 мкм, имеющие 10—12 равномерных мелких завитков правильной формы. Для бледной трепонемы характерны маятникообразные и поступательно-сгибательные движения. При развитии поражений на слизистой оболочке рта при вторичном сифилисе, а также при локализации твердого шанкра в полости рта приходится дифференцировать этот микроорганизм от сапрофитных трепонем, являющихся представителями нормальной микрофлоры. В этом случае решающее диагностическое значение имеет обнаружение типичных трепонем в пунктате регионарных лимфатических узлов.

Бактериологическое исследование. Не применяется в связи со сложностью культивирования возбудителя.

Экспресс-методы диагностики: биохимические и молекулярно-биологические исследования. Исследуемый материал, полученный из очага инфекции, используют для обнаружения ДНК возбудителя с помощью ПЦР. В случае обнаружения соответствующих молекул можно поставить предварительный диагноз.

Серодиагностика. Наиболее доступна и применяется как основной метод диагностики сифилиса. Используют комплекс серологических реакций (КСР), который включает реакцию Вассермана (РСК), реакцию микропреципитации, реакцию иммобилизации трепонем (РИТ) и реакцию непрямой ИФ (РИФ) и др. Необходимо помнить, что первый период сифилиса является серонегативным и характеризуется отрицательными серологическими реакциями. Антитела в крови больных удается обнаружить не ранее чем через 2—3 нед после появления твердого шанкра.

Реакцию микропреципитации применяют главным бразом для массового обследования населения. Реакцию ставят с неспецифическим кардиолипиновым антигеном и исследуемой инактивированной сывороткой крови или плазмой. В лунку на пластине из плексигласа (или на обычное стекло) наносят 3 капли сыворотки и добавляют 1 каплю кардиолипинового антигена. Смесь тщательно перемешивают и учитывают результаты. Положительная реакция характеризуется образованием и выпадением хлопьев разной величины; при отрицательном результате наблюдается равномерная легкая опалесценция. Положительная реакция микропреципитации позволяет поставить предварительный диагноз и направить пациента на дальнейшее обследование.

Реакцию Вассермана ставят одновременно с двумя антигенами: 1) специфическим, содержащим антиген возбудителя — разрушенные ультразвуком трепонемы; 2) неспецифическим — кардиолипиновым. Исследуемую сыворотку разводят в соотношении 1:5 и ставят РСК по общепринятой методике. При положительной реакции наблюдается задержка гемолиза, при отрицательной — происходит гемолиз эритроцитов, интенсивность реакции оценивается соответственно (++++).

Первый период сифилиса является серонегативным и характеризуется отрицательной реакцией Вассермана. У 50 % больных реакция становится положительной не ранее чем через 2—3 нед после появления твердого шанкра. Во II и III периоде сифилиса частота положительных реакций достигает 75—90 %. После успешно проведенного курса лечения реакция Вассермана становится отрицательной.

Для диагностики поздних и латентных форм сифилиса можно ставить реакцию Вассермана, используя спинномозговую жидкость, с теми же антигенами, что и в реакции с сывороткой больного.

РИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции является специфической при диагностике сифилиса. В качестве антигена используют взвесь тканевых трепонем. Разработаны разные методики постановки реакции; обычно используют модификацию РИФ-200. Сыворотку больного инактивируют так же, как для реакции Вассермана, и разводят в соотношении 1:200. На предметные стекла наносят каплю антигена, высушивают и фиксируют 5 мин в ацетоне. Затем на препарат наносят сыворотку больного, через 30 мин промывают и высушивают. Следующим этапом является обработка препарата флюоресцирующей сывороткой против иммуноглобулинов человека. Изучают препарат с помощью люминесцентного микроскопа, отмечая степень свечения трепонем.

Реакция иммобилизации трепонем также является специфической. Принцип реакции заключается в угнетении движения трепонем (иммобилизация) антителами сыворотки крови пациента в присутствии комплемента. Живую культуру трепонем получают при культивировании в яичке кролика. Яичко зараженного животного измельчается в специальной среде, в которой трепонемы сохраняют подвижность. Ставят реакцию следующим образом: взвесь тканевых (подвижных) трепонем смешивают в пробирке с исследуемой сывороткой и добавляют свежий комплемент. В одну контрольную пробирку вместо исследуемой сыворотки добавляют сыворотку здорового человека, в другую — вместо свежего комплемента добавляют инактивированный. После инкубации при 35 °С в анаэробных условиях (анаэростат) из всех пробирок готовят препарат "раздавленная" капля и в темном поле определяют количество подвижных и неподвижных трепонем.. Результат реакции считают положительным, если процент иммобилизации выше 50, слабоположительным ~ от 31 до 50, сомнительным — от 21 до 30 и отрицательным — ниже 20. Для обнаружения специфических антител к T.pallidum используют и другие серологические реакции, в частности РИГА.

Рис.4

Микробиологическое исследование при сифилисе

Отделяемое твердого шанкра, пунктат из лимфатических узлов,

аспират из высыпных элементов

(I, II период болезни)

Сыворотка крови, спинномозговая жидкость (II, III, IV период болезни)

Предварительный ответ

Бактериоскопическое исследование

Нативный препарат: темнопольная, люминесцентная микроскопия

Фиксированный препарат:серебрение

Экспресс-методы диагностики

Биохимические

и молекулярно-

биологические

исследования

ПЦР

Предварительный ответ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ

Серодиагностика

Комплекс серологических реакций Неспецифические реакции: микропреципитации, Вассермана и др. Специфические реакции: РИТ, РИФ, РИГА, иммуноблотинг и др.

8. Микробиология кариеса

РОЛЬ МИКРОБОВ В РАЗВИТИИ КАРИЕСА ЗУБОВ

Зубные бляшки - это скопления микроорганизмов в матриксе органических веществ, протеинов и полисахаридов слюны или продуцируемых самими микроорганизмами.

Различают над - и поддесневые бляшки. Наддесневые бляшки имеют патогенетическое значение при развитии кариеса зубов. Поддесневые бляшки имеют важное значение при развитии патологических процессов в пародонте. Процесс бляшкообразования начинается с взаимодействия гликопротеинов слюны с поверхностью зуба, причём кислые группы гликопротеинов соединяются с ионами кальция зубной эмали, а основные взаимодействуют с фосфатами гидроксиапатитов. Происходит образование плёнки на поверхности зуба - пелликулы. Присутствие микроорганизмов активизирует указанный процесс.

Зубная бляшка начинает образовываться уже через 1-2 часа после чистки зубов, причем в динамике ее формирования происходят значительные изменения характера микробиоценоза. Общей тенденцией является изменение состава флоры от доминирования аэробных и факультативно-анаэробных форм, преимущественно кокков, к облигатно-анаэробным грамотрицательным палочкам и извитым формам.

1-я фаза формирования зубной бляшки - первые 2-4 часа после тщательной чистки зубов. Она преимущественно состоит из кокков (стрептококки, нейссерии и стафилококки) и коротких палочек (лактобактерии). Это так называемая "ранняя" зубная бляшка.

2-я фаза - от 4-5 дней. Характеризуется уменьшением доли грамположительных кокков и превалированием грамвариабельных нитевидных форм - лептотрихий, а также фузобактерий.

3-я фаза - от 6-7 дней и далее. Зубная бляшка принимает окончательный по составу симбионтов вид, хотя количественные сдвиги в ней происходят постоянно. Резко снижается количество аэробных видов - нейссерий, ротий, факультативно-анаэробных стрептококков. Доминируют грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии - бактероиды, фузобактерии, вейллонеллы и грамположительные - актиномицеты, микроаэрофильные стрептококки и пептострептококки.

Общее количество бактерий в зубной бляшке увеличивается от 90-100 в 1-ой фазе формирования до 1-10 млн во 2-ой фазе. В 3-й фазе формирования, в зависимости от многих факторов, количество бактерий исчисляется десятками и сотнями миллиардов в 1 г.

Микрофлора бляшек на зубах верхней и нижней челюстей различна по составу, что объясняется разницей рН среды. На бляшках зубов верхней челюсти чаще обитают стрептококки и лактобактерии, на бляшках зубов нижней челюсти - встречаются вейллонеллы и нитевидные бактерии. Актиномицеты выделяются из бляшек и верхней и нижней челюстей в одинаковом количестве.

Установлено, что микробы обладают разной аффинностью даже в отношении различных поверхностей зуба. Кроме того, на процесс адгезии влияют и механические факторы, связанные с процессом жевания, физико-химические условия и т.п. Поэтому на разных поверхностях зубов, в ямках и фиссурах состав микрофлоры несколько отличается даже в пределах одного зуба.

Зубная бляшка формируется также и на поверхности пломб, причем состав ее несколько отличается и зависит от характера и качества пломбировочного материала.

Приведённые данные имеют важное практическое значение в связи с тем, что состояние зубной бляшки, как известно, является ключевым механизмом возникновения и развития кариеса зубов.

Кариес (от лат. сaries - гниение) зубов - это прогрессирующее разрушение твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости. В основе кариеса лежит поражение эмали, дентина, цемента. В зависимости от степени поражения твёрдых тканей зуба выделяют следующие стадии развития болезни:

1. Кариес в стадии пятна. Появление пятна на зубе происходит незаметно для больного.

2. Поверхностный кариес - поражена эмаль, но дентин не затронут.

3. Средний кариес - поражена эмаль и периферическая часть дентина.

4. Глубокий кариес - поражение, охватившее глубокую часть дентина.

Кариес зубов относится к одному из самых распространенных заболеваний населения земного шара.

Более 400 теорий и концепций было предложено для объяснения возможных причин появления кариеса зубов. Так, Гиппократ объяснял причину кариеса зубов "дурными соками", появляющимися у человека при заболевании печени, желудка и других органов. В семнадцатом веке появилась химическая теория кариеса зубов. Исходя из нее, кариес обусловлен влиянием кислот, попадающих в ротовую полость. Затем была предложена паразитарная теория появления кариеса, в основе которой лежали данные микробиологии о наличии микробов в зубном налете.

Зубной налет - это источник микробов, место ферментации углеводов и как следствие этого формирования органических кислот. Полисахариды мягкого зубного налета адсорбируют попадающую в ротовую полость сахарозу. В экспериментальных условиях показано, что даже если после приема сахара полоскать полость рта водой, то тем не менее содержание сахарозы увеличивается в зубном налете в 2,7 раза.

В настоящее время общепризнанно участие микробов в возникновении кариеса зубов. При этом ведущая роль отводится стрептококку мутанс (S.mutans). Данный вид стрептококка обнаруживается в зубных бляшках, в слюне, в испражнениях и в крови. S.mutans отличается от других стрептококков по морфологии колоний, способности ферментировать маннит, сорбит, ферментирует рамнозу, салицин и инулин, не образует перекиси водорода, даёт положительную реакцию Фогеса-Проскауэра, обладает выраженной способностью прилипать к гладкой поверхности в присутствии сахарозы. Изучение антигенного строения S. mutans позволило выявить 8 серотипов: a,b,c,d,e,f,g,h. В зубных бляшках человека чаще всего обнаруживается серовар с. Они являются наиболее кислотообразующими представителями среди стрептококков полости рта, развивающимися при низких значениях рН.

Существует также несколько видов других кариесогенных стрептококков S.macacae, S.sobrinus, S.rattus, S.ferus, S.cricetus. Основные различия между кариесогенными стрептококками представлены в таблице 2.

Впервые S.mutans выделен от больных кариесом в 1924 году. При этом была установлена адгезия этих бактерий к поверхности зубов, то есть потенциальная способность этих микробов вызывать повреждение эмали зубов. Однако лишь спустя 36 лет ученые обратили внимание на эти данные и подтвердили их. Интенсивное изучение биологии, иммунологии и кариесогенности этих микробов проводится в последние 20 лет. Уже имеются убедительные данные об исключительной роли S.mutans в развитии кариеса зубов у людей и животных.

Изучение кариесогенной роли этих микробов выявило незначительное их количество у детей перед прорезыванием зубов и у взрослых беззубых людей, свидетельствующее о непосредственной связи микробов с эмалью зубов. Установлено, что S.mutans преимущественно находясь на поверхности эмали, формирует большую часть микробной флоры зубной бляшки. В то же время эти микробы обычно отсутствуют на поверхности неповрежденной эмали вне бляшки.

Таблица 6