2. Ложное преждевременное половое развитие

Ложное ППР обусловлено автономном гиперсекрецией половых гормонов половыми железами и надпочечниками, являющейся результатом стероидсекретирующих опухо­лей или врожденных ферментативных дефектов надпочечникового стероидогенеза и происходящей независимо от секреции гонадотропинов.

Половые гормоны, секретируемые гонадами или надпочечниками, могут соответство­вать полу ребенка, вызывая ППР по изосексуальному типу, либо являться неестествен­ными для пола ребенка, вызывая нехарактерные вторичные половые признаки, - гетеро­сексуальное ППР.

К ложному ППР также относят опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин: хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы, герминомы. Эти новообразования вызывают ППР, как правило, у мальчиков. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), обладаю­щий ЛГ-подобной биологической активностью, способен непосредственно стимулиро­вать клетки Лейдига в тестикулах. При ППР, вызванном ХГЧ-секретирующими опухоля­ми, не отмечается преждевременной активации гипоталамо-гипофизарной части гона- достата, таким образом, эта форма ППР не является истинной.

Редкой причиной ложного ППР у детей обоего пола является повышение внегонад- ной продукции эстрогенов, обусловленное повышением активности ароматазы - фер­мента, превращающего андрогены в эстрогены. В этом случае у мальчиков ППР развива­ется по гетеросексуальному, а у девочек - по изосексуальному типу.

0. Врожденная дисфункция коры надпочечников (дефицит 21- и 11β -гидроксилазы)

Патогенез. Наиболее частой причиной ложного ППР является врожденная дисфунк­ция коры надпочечников, приводящая к повышению уровня адреналовых андрогенов вследствие ферментативного дефекта биосинтеза кортизола. Дефект двух ферментных систем: 21- и 11 р-гидроксилазы - приводит к значительному повышению 17-гидрокси-прогестерона, промежуточного стероида в цепи биосинтеза кортизола, предшествующе­го ферментативному блоку, который служит источником для синтеза надпочечниковых андрогенов. Заболевания обусловлены генетическими причинами: мутациями в генах, кодирующих эти ферменты - СУР21 и CYP11B1. Тип наследования - аутосомно-рецес- сивный. Частота встречаемости дефицита 21-гидроксилазы 1:14 ООО новорожденных. Де­фицит 11 p-гидроксилазы встречается в 10 раз реже.

Клинико-гормональная характеристика. Уже при рождении у мальчиков может отме­чаться увеличение полового члена. Характерным является гиперпигментация наружных гениталий. В дальнейшем симптомы андрогенизации активно нарастают: продолжается увеличение полового члена, появляются эрекции, к 1-2 годам жизни появляется половое оволосение, acnea vulgaris, грубеет голос, гипертрофируется мускулатура, однако объем яичек соответствует хронологическому возрасту ребенка.

У девочек дефицит 21 - и 11 p-гидроксилазы приводит к развитию симптомов вирили­зации - ложному женскому гермафродитизму. Выраженные ферментативные дефекты приводят к гиперандрогении и вирилизации наружных гениталий еще внутриутробно. К моменту рождения девочки наружные гениталии имеют бисексуальное строение: клитор гипертрофирован, уретра и вагина открываются единым мочеполовым отверстием (уро- генитальным синусом), расположенным либо на промежности, либо на стволе гипертро­фированного клитора. Варианты различной степени вирилизации наружных гениталий ранжируются на пять степеней по шкале Prader.

Для большинства детей характерна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечается значительное ускорение физического разви­тия и костного возраста. Степень костной дифференцировки значительно опережает ус­корение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9-10 годам. У 75 % больных с дефицитом 21-гидроксилазы выявляется минералокортикоидная недо­статочность. При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни, до появления симптомов андрогенизации, развивается гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми и массив­ными рвотами. При отсутствии терапии может наступить смерть ребенка в результате коллапса и кардиогенного шока. При незначительной минералокортикоидной недоста­точности у ребенка может наблюдаться лишь избыточная потребность в соли, но стресс или тяжелое интеркурентное заболевание могут привести к развитию криза.

Симптомы ППР у мальчиков и вирилизации у девочек при дефиците 11р-гидроксила- зы развиваются по той же схеме, как и при 21-гидроксилазной недостаточности. Пато- гномоничным симптомом этой формы заболевания является артериальная гипертензия, обусловленная повышением уровня 11-дезоксикортикостерона, предшествующего фер­ментативному блоку и обладающего минералокортикоидными свойствами, способностью задерживать натрий и жидкость в кровяном русле. Степень повышения АД может быть достаточно выраженной и при отсутствии терапии приводить к тяжелым осложнениям. В некоторых случаях могут выявляться гипокалиемия и алкалоз, свидетельствующие о вы­раженном избытке минералокортикоидов.

Основным критерием гормональной диагностики 21-гидроксилазной недостаточно­сти является повышение уровня 17-гидроксипрогестерона, который более чем в 10 раз превышает нормативные для возраста показатели. У этой категории больных, как прави­ло, отмечается повышенный уровень активности ренина плазмы, при выраженном дефи­ците минералокортикоидов - гиперкалиемия и гипонатриемия. У детей с дефицитом 11р- гидроксилазы уровень 17-гидроксипрогестерона также повышен, однако степень его по­вышения значительно меньше, чем при дефиците 21-гидроксилазы. Патогномоничным критерием дефицита 11р-гидроксилазы является повышение уровня 11-дезоксикорти- зола и 11-дезоксикортикостерона. Отмечается также снижение уровня активности рени­на плазмы, реже - гипокалиемия и гипернатриемия.

Основным методом терапии 21- и 11р-гидроксилазной недостаточности является глюкокортикоидная терапия, подавляющая гиперсекрецию АКТГ и нормализующая вы­работку андрогенов надпочечниками. При наличии сольтеряющего компонента дополни­тельно назначается заместительная терапия минералокортикоидными препаратами.