Вазоспастическая (вариантная) стенокардия

У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН. Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствии интенсивного вазоспазма.

У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов (калий, магний), аутоиммунные заболевания.

Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая обычно хорошо переносится. Это, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время.

Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект β-АБ менее выражен. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией β-АБ могут вызвать проишемическое действие. Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения наличия вазоспазма часто используют провокационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительностью в диагностике коронароспазма. Большей диагностической ценностью обладают пробы с ацетилхолином и эргометрином. Проведение провокационных проб не рекомендуется без КАГ.

Лечение стабильной стенокардии

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая — улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая — уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить качество жизни пациента.

Поэтому следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Общие подходы

Пациентам целесообразно избегать нагрузок, вызывающих стенокардию, и принимать НГ под язык для ее купирования. Больных следует предостеречь по поводу возможного развития гипотонии после приема НГ и других возможных нежелательных эффектах, особенно головной боли. Рекомендуется профилактический прием нитратов перед нагрузкой, которая обычно приводит к развитию стенокардии. Если стенокардия сохраняется в покое в течение > 15— 20 мин и/или не купируется НГ, следует вызвать скорую медицинскую помощь.

Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии

• Рекомендуется курильщикам отказаться от курения;

• Рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению толерантности к ФН, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

• Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапию выбирают с учетом уровней ОХС и ХС ЛНП. Больным с избыточной МТ назначают низкокалорийную диету. Недопустимо злоупотребление алкоголем. Небольшие дозы алкоголя (до 30 г этанола в сутки для мужчин 15 г — для женщин) обладают в отношении ИБС определенным превентивным влиянием.

• Принципиальным является лечение сопутствующих заболеваний: АГ, СД, гипо- и гипертиреоза и др.