Стабильная стенокардия напряжения определение

Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Этиология и патогенез

Примером постепенного прогрессирования ИБС является сте­нокардия. Ее приступы, возникая первоначально лишь при зна­чительных физических нагрузках, постепенно, иногда в течение нескольких лет, учащаются, существенно снижают двигательную активность больного, вынуждают его постоянно принимать ле­карственные средства и, наконец, прибегнуть к инвазивным ме­тодам лечения.

В основе патогенеза стенокардии лежит фиксированный сте­ноз (> 70%) крупной коронарной артерии, который не позволяет увеличить кровоток при возросшей потребности миокарда в кис­лороде (при физической нагрузке). Дополнительную роль играет спазм коронарной артерии. Главными факторами, повышающими потребность миокарда в кисло­роде, являются: учащение ЧСС, повышение систолического давления, сократимости миокарда, большой объем ЛЖ.

Клиника стабильной стенокардии (Ст Ст)

Для стабильной стенокардии напряжения типично наличие ангинозных приступов, как правило, не меняющих своей частоты и характера. И хотя заболевание называется стабильным, без лечения наблюдается медленное ухудшение состояния больного, выражающееся в постепенном снижении толерантности к физической нагрузке.

1. Локализация боли. В типичных случаях во время приступа стенокардии больной испытывает чувство тяжести, дискомфорта и боль за грудиной. Боль часто иррадиирует в шею, левую руку. Однако ирра­диация может захватывать правую руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть или эпигастральную область. Дискомфорт в грудной клетке больные неред­ко описывают как «тяжесть, жжение, сдавление груд­ной клетки обручем, чувство нехватки воздуха». Для стено­кардии характерно, что больной, описывая свои ощущения, при­жимает сжатые в кулак пальцы к грудине.

2. Связь с физической нагрузкой. В большинстве случаев сте­нокардия развивается при увеличении потребности миокар­да в кислороде во время физической нагрузки (ФН). У некоторых больных стенокардия возникает в покое, под влиянием эмо­ций, холода, обильной еды.

3. Характер ощущений. Интенсивность симптомов может за­метно варьировать: от легкого дискомфорта до сильной боли и сопровождаться одышкой, слабостью, головокружением, холодным потом. Часто интенсивность боли нарастает по­степенно от 15 сек до 10-15 минут (в среднем 3-5 мин.)

4. Продолжительность. Обычно чувство сдавления, боль, спровоцированные физической нагрузкой, проходят в покое через 2-3 мин, но после тяжелой работы эти ощущения могут продолжаться, постепенно стихая, до 10 мин. Боль, вызван­ная эмоциональным напряжением, обычно длится дольше и проходит медленнее. Важно отметить, что под влиянием та­блетки нитроглицерина (НГ), принятой под язык или использова­ния спрея боль купируется через 1-2 мин.

Состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее:

повышающие потребление кислорода:

• несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула;

• сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия;

снижающие поступление кислорода:

• несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия,тромбоцитоз;

• сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).

Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).

Типичная стенокардия (определенная)

• Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности.

• Возникает при ФН или эмоциональном стрессе.

• Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.

Атипичная стенокардия (вероятная)

• Два из перечисленных выше признаков.

Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда)

• Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Клинические варианты дебюта атипичной стенокардии:

1. Наличие эквивалента боли. Варианты: асматический, аритмический, церебральный.

2. Локализация: область сердца, спина, шея, зубы, руки, боль в эпигастрии.

3. ББИМ.

4. Кардиальный синдром X

При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозируюшего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиальной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. Следует об­ратить внимание на эндокринологический статус пациента (при­знаки СД, гипотиреоза, синдрома Иценко-Кушинга).

Поскольку при ИБС состояние пациентов, в зависимости от их толерантности к динамической работе, может существенно раз­личаться, необходимо определять функциональный класс (ФК) стенокардии, оцениваемый по способности больного выполнять бытовые физические нагруз­ки. Определяя ФК стенокардии, врач может составить косвенное представление о состоянии коронарных артерий, более уверенно ориентироваться в вопросах лечения, оценке прогноза и трудоспо­собности.