1. Синдромы:

костной патологии

белковой патологии (диспротеинемический)

«изолированной» протеинурии

электролитных нарушений

астенический

снижения массы тела

2. Анализируя данные анамнеза, обращает на себя внимание тот факт, что у больного свыше 10 лет с момента регистрации минимальной протеинурии и болевого синдрома самочувствие оставалось удовлетворительным, что свойственно типичному течению миеломной болезни. Поводом для клинического обследования больного послужило развитие астенического синдрома (общая слабость, снижение работоспособности, похудение) при усилении болей в костях (оссалгический синдром), имитировавших остеохондроз с синдромом радикулярных болей - типичная «неврологическая маска» миеломной болезни.

Совокупность таких признаков, как протеинурия, достигшая 26.0 г/сутки, без снижения уровня белков сыворотки крови и повышения холестерина, без развития гипертонического и отечного синдромов и деструктивные изменения в костной системе по типу крупнопятнистого остеопороза крыла правой подвздошной кости, резкое снижение высоты тел позвонков, повышение Са, ЩФ, позволяют заподозрить диагноз множественной миеломы.

Решающим в диагностике болезни явилось выявление М-градиента при электрофоретическом исследовании мочи с последующим типированием легких цепей каппа-типа при помощи моноклональных антисывороток, а также исследование пунктата костного мозга (плазмоцитоз более 15%) - верифицирующее диагноз исследование.

Предварительный диагноз: множественная миелома Бенс-Джонса каппа-типа, диффузно-очаговая форма, III А стадия.

М н о ж е с т в е н н а я м и е л о м а (ММ) - это заболевание, в основе которого лежит злокачественная пролиферация плазматических клеток одного клона с продукцией аномальных иммуноглобулинов и/или их фрагментов, преимущественно легких цепей (ЛЦ).

3. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге приводит в большинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор (ОАФ).

При диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Результатом костного лизиса является развитие гиперкальциемии и гиперкальциурии. В крови может увеличиваться содержание неорганического фосфора и щелочной фосфатазы.

Оседание позвонков обусловливает появление признаков компрессии спинного мозга.

Костные боли - наиболее общий симптом множественной миеломы - встречаются примерно у 70% больных. Боли обычно локализуются в позвоночнике, ребрах, возникают при движении в отличии от болей при метастазах опухолей в кости, которые усиливаются в ночное время.

В данном случае одним из первых проявлений болезни длительное время были боли в спине при физической нагрузке.

Выявляемые при рентгенологическом исследовании дефекты костной ткани, деформация позвонков, переломы ребер и других костей, хотя и являются признаками болезни, но не патогномоноичны для ММ и могут встречатся при метастатическом поражении костной системы.

4. Для ММ патогномонично обнаружение гиперпротениемии с высокой парапротеинемией (PIg).

Для выявления PIg используют метод электрофореза сыворотки и концентрированной мочи, позволяющий выявить характерный моноклональный пик (М-градиент). Иммуноэлектрофоретическое исследование позволяет уточнить класс и тип секреции парапротеина.

Значительные диагностические трудности встречаются при миеломе типа Бенс-Джонса (болезни легких цепей), когда моноклональный пик в сыворотке может отсутствовать, а выявляется лишь при электрофоретическом исследовании мочи. Именно при этом варианте встречается наибольшее число диагностических ошибок. Этому способствует частое отсутствие увеличения СОЭ, гиперпротеинемии, М-компонента в сыворотке крови, мочевой синдром, годами расцениваемый как проявление почечной патологии (нефрит, амилоидоз, опухоль почки и т.д.). Обычно больные подвергаются внутривенной урографии - вмешательству, абсолютно противопоказанному при протеинурии Бенс-Джонса из-за опасности необратимой ОПН (йодсодержащие препараты и дегидратация способствуют преципитации белка Бенс-Джонса в канальцах с возможной их полной блокадой).

Аналогичные клинические трудности возникли и при постановке диагноза миеломы Бенс-Джонса у больного в данной клинической ситуации. Проведение экскреторной урографии способствовало резкому увеличению экскреции ЛЦ. Протеинурия возросла с 4.0 до 25.0 г/сутки. Функция почек при этом оставалась сохранной.

5. Почки вовлекаются в процесс более, чем у половины больных ММ, а почечная недостаточность (ПН) является второй после инфекционных осложнений причиной смерти больных ММ. Поражение почек связано в первую очередь с гиперпродукцией и избыточной экскрецией ЛЦ иммуноглобулинов.

В условиях патологии избыточное образование ЛЦ приводит к «перенасыщению» клеток проксимальных канальцев, истощению катаболических ферментов, снижению реабсорбции ЛЦ. Развивается протеинурия различной степени выраженности - от следовой до массивной. Протеинурия может предшествовать другим клиническим проявлениям болезни или оставаться длительное время (даже годы) единственным ее симптомом. В этом наблюдении следовая протениурия была зафиксирована задолго (свыше 10 лет) до момента постановки диагноза ММ.

Выявленная изолированная (селективная) глобинурия свидетельствует о том, что в основе протеинурии в данном случае лежит повышенный синтез легких цепей иммуноглобулинов, свободно проходящих через неповрежденный почечный фильтр, а не поражение базальной мембраны клубочков, как, например, при нефротической форме гломерулонефрита. В последнем случае электрофореграмма белков мочи была бы представлена нормальными белками сыворотки, преимущественно альбуминами. Отмечался бы «богатый» мочевой синдром. Только снижение сывороточной концентрации альбуминов и может приводить к уменьшению онкотического давления с последующим формированием отечного синдрома. Обнаружение в данной ситуации моноклонового глобулина в моче свидетельствует о практической ценности электрофоретического (иммуноэлектрофоретического) исследования мочи во всех случаях неясных протеинурий, поскольку только данный метод позволяет отдифференцировать смешанные протеинурии при «клубочковых» нефропатиях от селективной протеинурии (глобинурии), например, при миеломе Бенс-Джонса. Реабсорбция белка Бенс-Джонса с развитием последующего нефросклероза является одним из факторов миеломной нефропатии с постепенным возникновением почечной недостаточности. Среди других факторов почечного поражения при миеломе имеет значение амилоидоз, инфекция мочевыводящих путей, нарушения микроциркуляции при гипервязкости на фоне гиперпротеинемии, метаболические нарушения (гиперкальциемия, гиперурикемия).

Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских

Федеральное агенство по здравоохранению

и социальному развитию

государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Кубанская государственная медицинская академия

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 80

для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»

2004/2005