1. Синдромы:
- лихорадочный;
- дыхательной недостаточности;
- гиперкринии;
- множественных легочных полостей;
- уплотнения легочной ткани;
- хронического легочного сердца;
- инфекционно-воспалительный.
2. Изменения ЭКГ обусловлены перегрузкой правого предсердия ( p-pulmonale), т.е. развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца.
3. Учитывая результаты рентгенографии и бронхографии можно говорить о бронхоэктазах средней и нижней доли правого лёгкого.
4. Биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, микроскопия, посев мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам), анализы мочи, исследование функции внешнего дыхания.
5. Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН I ст. Компенсированное легочное сердце.
6. а) полноценное богатое белками и витаминами питание;
б) антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;
в) санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;
г) отхаркивающие средства;
д) дезинтоксикационная терапия;
е) иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);
ж) в период ремиссии - оперативное лечение.
7. Кровохарканье, легочное кровотечение, бронхообструктивный синдром, амилоидоз внутренних органов.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 69
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. - синдром нарушенного углеводного обмена (гипергликемия, глюкозуря, полиурия, электролитурия, дегидратация, нарушение образования гликогена, в ответ на энергетический дефицит - полифагия);
- синдром нарушенного белкового обмена (снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, ведущее к нарушению синтеза белка, истощению его запасов, а увеличенный катаболизм приводит к похуданию и атрофии мышц - синдрому упадка питания);
- астено-невротический синдром;
- лихорадочный синдром;.
- синдром вторичного иммунодефицита;
- Синдром кожных изменений - рубеоз;
- синдром сниженной внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
- синдром очаговой инфильтрации легкого (рентгенологический).
2. Ведущему (основному) заболеванию не присущ лихорадочный синдром и синдром очаговой инфильтрации легочной ткани.
3. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный.
Сопутствующий диагноз - очаговый туберкулез верхней доли левого легкого.
4. а) Определение С - пептида в крови.
б) Определение уровня инсулина в крови.
в) Определение гликозилированного гемоглобина.
г) Амилаза крови и мочи.
д) Компьютерная томография легких.
е) УЗИ поджелудочной железы.
5. Необходима консультация врача-эндокринолога, фтизиатра.
6. а) Режим физической активности: утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плаванье в медленном темпе, работа в саду.
б) Лечебное питание: стол № 9, исключить легко усвояемые углеводы, пищу следует принимать 4-5 раз в течение суток (она должна быть физиологичной по составу продуктов).
В связи с тем, что больной истощен, базальная энергетическая потребность в сутки должна быть не менее 25-30 ккал/кг. Для расчета энергетической потребности необходимо: энергетическую потребность (в ккал/кг) умножить на массу (в кг) 30 ккал х 50 = 1500 ккал. (в учет принята работа больного адвокатом).
в) Акарбоза 100 мг во время еды 3 раза в день (глюкомодулятор).
г) Манинил 0,005 перед завтраком и перед ужином. При недостаточном эффекте дозу через неделю можно увеличить еще на 1 таблетку перед обедом с контролем гликемического профиля.
д) Лечение, назначенное врачом - фтизиатром.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 70
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. - синдром артрита;
- лихорадочный синдром;
- синдром гепатомегалии;
- синдром кожных проявлений (дигитальный васкулит, узелки);
- синдром лимфоаденопатии;
- синдром полинейропатии;
- синдром костных рентгенологических изменений,
- гематологический синдром (анемия, диспротеинемия, острофазовые, иммунологические изменения).
2. Диагностические критерии ревматоидного артрита:
а) Утренняя скованность - продолжительность 2 часа.
б) Артрит (четыре суставные области) в т.ч. припухание проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.
в) Симметричный артрит.
г) Ревматоидные узелки.
д) Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
е) Рентгенологические изменения костей (остеопороз).
3. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, активность 3-степени, серопозитивный, функциональная недостаточность 2-степени, 1-я R -стадия.
В пользу суставно-висцеральной формы свидетельствует поражение суставов кистей и стоп, полинейропатия, васкулит, увеличение печени, анемия. Наличие диспротеинемии, повышения уровня фибриногена, а также скорость оседания эритроцитов (52 мм/час) подтверждают активность 3-й степени.
Профессиональная трудоспособность на момент поступления утрачена. Наличие околосуставного остеопороза свидетельствует в пользу 1 рентгенологической стадии.
1. Постельный режим.
а) Учитывая ночные и утренние суставные боли целесообразно использование 2-х препаратов: утром и днем бруфен, а вечером метиндол-ретард или вольтарен-ретард на 7-10 дней, (помня об увеличенной печени) с решением вопроса о назначении базисной терапии, т.к. у больной высокая степень активности, васкулит, висцерит.
б) Базисная терапия чаще начинается с сочетанного применения пульс-терапии: в 1-й день вводится в/в капельно в течение 40 минут до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл 0,9% хлорида натрия в сочетании с в/венным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.
Перейти на прием: метотроксат 5 мг в неделю + циклофосфамид 25 мг в сутки + плаквенил 400 мг в сутки сроком на 6 месяцев и больше
г) Плазмаферез.
д) Гипербарическая оксигенация.
При назначении лечения следует учесть:
а) Высокую степень активности
б) Ревматоидный васкулит.
в) Поражение нервной системы, печени, анемию.
5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с системной красной волчанкой, подагрой, деформирующем остеоартрозом, синдромом Рейтера, острыми инфекционными артритами.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 71
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. Основные синдромы:
- артериальной гипертензии;
- абдоминального ожирения;
- нарушений липидного обмена;
- нарушений углеводного обмена.
масса тела, кг 106 кг
2. Индекс массы тела (Кетле) = -------------------- = --------------- = 32,3 кг/м2
(рост, м)2 (1,81 м)2
Норма - 18,5-25,0 кг/м2, избыточная масса тела - 25,1-29,9 кг/м2, ожирение I cтепени - 30,0-34,9 кг/м2, ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м2, ожирение III степени - более 40,0 кг/м2. Поэтому у больного ожирение I степени.
3. Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия II степени, риск 3 (высокий). Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функциональный класс. Ожирение I степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Деформирующий остеоартроз коленных суставов.
4. Исследование крови на холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности, триглицериды, мочевую кислоту, гликозилированный HbА1с, инсулин.
Исследование мочи на микроальбуминурию.
Глюкозо-толерантный тест с 75 г глюкозы.
Выявление инсулинорезистентности с использованием клэмп-метода (параллельного введения глюкозы и дозы инсулина, обеспечивающей поддержание нормогликемии).
5. Клинические и параклинические проявления:
- абдоминально-висцеральное ожирение;
- инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;
- дислипидемия (наиболее часто - липидная триада: сочетание гипертриглицеридемии, низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и повышения фракции мелких плотных частиц липопротеинов низкой плотности);
- артериальная гипертензия;
- нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет 2 типа);
- раннее развитие атеросклероза (ишемическая болезнь сердца);
- нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции;
- гиперурикемия (подагра);
- микроальбуминурия;
- гипоандрогения у мужчин.
Диагностические критерии:
- объем талии/объем бедер > 0,90 у мужчин и > 0,85 у женщин;
- артериальное давление > 160/90 мм рт. ст.
- триглицериды > 1,7 ммоль/л;
- микроальбуминурия > 20 мг/сут;
- холестерин липопротеинов высокой плотности < 0,9 ммоль/л у мужчин и < 1,0 ммоль/л у женщин.
6. Диета с ограничением жира до 25-30% от суточной калорийности пищи, холестерина - до 250 мг/сут, быстро усваиваемых углеводов. Обогащение рациона пищевыми волокнами. Увеличение физической активности. Для улучшения чувствительности тканей к инсулину, торможения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, снижения гиперинсулинемии, усиления фибринолиза - метформин. Для ускорения снижения массы тела - орлистат, сибутрамин. При сохранении дислипидемии на фоне диеты - статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин или др.). Антигипертензивные средства, обладающие метаболической нейтральностью - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ангагонисты кальция, тиазидоподобный диуретик индапамид, ангагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 72
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. Основные синдромы:
- Отечный,
- поражения сердца,
- нарушения ритма сердца,
- болевой абдоминальный,
- анемический,
- мочевой,
- поражения нервной системы,
- трофических нарушений,
- избыточной массы тела.
2. Гипотиреоз, тяжелая форма, нейроэндокринная миокардиодистрофия, синусовая брадикардия, предсердная экстрасистолия, гидроперикард, НК I ст. (I ф. кл.). Хронический пиелонефрит в стадии обострения, хронический холецистит?
3. Умеренная гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, гиперхолестеринемия, понижение уровня Т3, Т4 характерны для этого заболевания.
4. Возможной причиной заболевания может быть длительный прием кордарона.
5. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма и все заболевания, протекающие с нефротическим синдромом, анемии железодефицитные и В12-дефицитные, поздние стадии недостаточности кровообращения при различных заболеваниях сердца, легких и т.д.
6. УЗИ щитовидной железы, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, иммунологическое исследование, УЗИ желудочно-кишечного тракта, почек, исследование щелочной фосфатазы сыворотки крови, билирубина, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на стерильность.
7. Заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреокомб и т.д.) - предпочтительнее L-тироксин, как менее кардиотоксичный, антибактериальное лечение хр. пиелонефрита.
8. Нормализация частоты сердечных сокращений, клинических проявлений, Т3, Т4, ТТГ.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 73
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005
1. Основные синдромы:
- пневмонической инфильтрации правого легкого (основные симптомы: тупой перкуторный звук справа, усиленная бронхофония и голосовое дрожание соответственно тупости, крепитация, дыхание с бронхиальным оттенком, результаты R-логического исследования легких
- плеврита (боль в грудной клетке при глубоком дыхании, шум трения плевры)
- синдром инфекционно-воспалительный (внезапное начало болезни, озноб, по вышение температуры тела до 400, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ)
- геморрагический (обильная петехиальная сыпь на верхних и нижних конечностях, передней поверхности грудной клетки, носовое кровотечение)
- гемокоагуляционного шока (снижение АД до 80/50 мм рт.ст, тахикардия)
- коагулопатии потребления (снижение числа тромбоцитов, уровня фибриногена)
2. Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, тяжелое течение, острая дыхательная недостаточность. Осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острое течение.
3. ДВС крови с признаками гемокоагуляционного шока. Клинически значимым «шок-органом» были легкие.
4. Больной должен был быть переведен в отделение реанимации, нуждался в консультации врача коагулолога, наблюдении реаниматолога и пульмонолога.
5. В тактике лечения пациента больного пневмонией имелся серьезный дефект: не проведен анализ эффективности терапии через 3 дня от начала применения антибиотика, а при отсутствии эффекта не произведена его замена на препарат другой группы, врач ограничился лишь увеличением дозы пенициллина на пятые сутки.
Медикаментозная терапия ДВС крови была адекватной, но было бы целесообразным и проведение плазмофереза.
Председатель ГАК, профессор И.Б. Заболотских
Федеральное агенство по здравоохранению
и социальному развитию
государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
Кубанская государственная медицинская академия
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 74
для итоговой государственной аттестации по специальности 040200 «Лечебное дело»
2004/2005