Примеры формулировки диагноза при неосложненном инфаркте миокарда

1. ИБС (переднее-перегородочно-верхушечный Q ИМ, острый период)

2. ИБС (заднее-диафрагмальный Non Q ИМ, подострый период)

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Общие принципы оказания помощи больным ИМ

В настоящее время создана организационная система лечения ИМ. Она предусматривает следующие этапы оказания помощи.

1. Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специализированные кардиологические бригады скорой медицинской помощи. Они же транспортируют больного в стационар.

2. Госпитальный этап. Помощь больным оказывается в специализированных кардиологических отделениях с блоком интенсивного наблюдения и терапии.

3. Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществляется в реабилитационных отделениях больниц и специализированных кардиологических санаториях.

4. Этап диспансерного наблюдения и реабилитационного лечения. Диспансеризация больных, перенесших ИМ, лечение в постинфарктном периоде проводится в областных кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник.

Оказание помощи на догоспитальном этапе

Основные задачи:

- установить диагноз (ориентировочно, исходя из данных анамнеза, физикального исследования),

- дать больному сублингвально 1 таблетку нитроглицерина и 0,25 - 0,35 г аспирина,

- купировать боль введением анальгетиков,

- как можно скорее транспортировать больного в стационар с блоком интенсивного наблюдения.

Лечебная программа при ИМ на госпитальном этапе

1. Купирование боли.

2. Оксигенотерапия.

3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования.

4. Предупреждение опасных для жизни аритмий сердца.

5. Ранняя васкуляризация и ограничение размеров ИМ.

6. Лечение метаболическими кардиопротекторами.

7. Нормализация функционального состояния ЦНС.

8. Режим.

9. Лечебное питание.

Купирование боли

Купирование боли является важнейшим мероприятием при оказании помощи больному с ИМ, так как боль вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы, что в свою очередь ведет к повышению периферического сосудистого сопротивления, ЧСС. Все это способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, расширению зоны ишемического повреждения и некроза. Купирование болей предупреждает развитие рефлекторной формы кардиогенного шока, нормализует эмоциональный статус больного.

Рекомендуется прием 1 таблетки нитроглицерина под язык (0,5 мг), при отсутствии эффекта через 5 минут можно повторить. Однако, как правило, это малоэффективно. Наиболее эффективными методами купирования болей при ИМ являются нейролептанальгезия, использование наркотических анальгетиков (морфина, промедола), наркоз закисью азота.

Обезболивание с помощью наркотических анальгетиков

Используется морфин, который считается препаратом выбора для купирования боли в остром периоде ИМ. Морфин купирует боль. Оказывает седативное действие, обладает венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу и, следовательно, преднагрузку, что понижает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, стимулируя ядро блуждающего нерва в продолговатом мозге, вызывает синусовую брадикардию. Морфин вводится подкожно, внутримышечно (1-2 мл 1% раствора) внутривенно (при очень выраженном болевом синдроме, в дозе 0,5 – 1,0 мл). Наибольший обезболивающий эффект морфина развивается при в/м введении через 30-60 мин, при п/к – через 60-90 мин, при в/в – через 20 минут.

Побочные действия морфина: угнетение дыхательного центра, возбуждение рвотного центра, парез ЖКТ, затруднение мочеиспускания в связи с парезом мочевого пузыря, синусовая брадикардия, снижение АД.

Промедол – синтетический наркотический анальгетик с меньшим по сравнению с морфином обезболивающим действием, без существенных побочных эффектов. Назначается п/к, в/м, в/в. Разовая доза препарата составляет 1-2 мл 1% р-ра.

Омнопон – является смесью алколойдов опия и содержит 50% морфина. Разовая доза – 1 мл 1% р-ра. Побочные действия те же, что и у морфина.

Метод нейролептанальгезии

Нейролептанальгезия (НЛА) – эффективный метод обезболивания при ИМ. Используется сочетанное введение анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола обычно в соотношении 2:1 или 3:1.

Обезболивающий эффект синтетического наркотического анальгетика фентанила в 60-70 раз превосходит обезболивающий эффект морфина, продолжается до 30 мин. Водится в/м или в/в в дозе 1-2 мл 0,005% р-ра.

Дроперидол – сильный нейролептик, обладающий противошоковым, антиаритмическим, -адреноблокирующим и противорвотным эффектом. Вводится в/м и в/в в дозе 2-4 мл 0,25% р-ра в зависимости от уровня АД (при САД до 100 мм рт. ст – 1 мл, до 120 мм рт. ст. – 2 мл, до 160 мм рт. ст. – 3 мл, выше 160 мм рт. ст. – 4 мл).

НЛА вызывает одновременно сильный обезболивающий и нейролептический эффект. Необходимо при применении НЛА следить за уровнем АД (возможно снижение) и состоянием дыхания (возможно угнетение).

В случае резистентности болевого синдрома или при непереносимости НЛА и наркотических анальгетиков следует проводить обезболивание с помощью управляемого наркоза закисью азота (закись азота 80%, кислорода 20%).

При интенсивном болевом синдроме с выраженным возбуждением, чувством страза применяется метод атаральгезии – сочетанного введения анальгетических и транквилизирующих средств (промедол или морфин в сочетании с 2 мл 0,5% р-ра реланиума).

У больных, склонных к бронхоспазму, а также при урежении дыхания у лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий в качестве анальгетика можно использовать 4-6 мл 50% р-ра анальгина или 5-10 мл баралгина в комбинации с реланиумом.

Для лечения «остаточных болей» (после купирования ангинозного статуса), как правило, используется введение анальгина в сочетании с 1-2 мл 1% р-ра димедрола (или других антигистаминных препаратов - пипольфена, супрастина). Может применятся также в/м введение баралгина с антигистаминными и седативными средствами.