72. Соединение тканей

Для закрытия операционных и случайных ран кожи или стенок полостей с целью восстановления их целости и создания условий для благоприятного течения процесса заживления избирают один из существующих способов соединения живых тканей. Ткани соединяют путем наложения ниточных и скрепочных швов (кровавые методы) или же бескровными методами без применения шовного материала. Закрытию не подлежат раны с признаками развивающейся раневой инфекции, при наличии инородных тел, мертвых обрывков тканей и механического за­грязнения.

Виды швов и техника их наложения. 3 зависимости от физи­ко-механических свойств тканей, характера функциональных отправлений органа и степени нарушения его целости предложе­но много разновидностей хирургических швов. Все они могут быть отнесены к двум основным видам: прерывистым и непре­рывным. По срокам наложения различают первичные швы, накладываемые на свежую рану в первые часы после ранения, после первичной хирургической обработки, и вторичные, накла­дываемые на гранулирующие раны. Хирургические швы быва­ют съемными и погружными. Съемные швы накладывают на кожу и поверхностные слизистые оболочки, их снимают после сращения тканей. Погружные швы остаются в глубине тканей,, где рассасываются, инкапсулируются или прорезываются в про­свет полого органа. На стенку полого органа или полости тела накладывают однорядные или многорядные (многоэтажные) швы. Швы, накладываемые с целью временного сближения кра­ев раны, для удержания в ней тампонов, дренажей и др., назы­вают провизорными.

На кожу накладывают следующие прерывистые швы.

Простой узловой шов накладывают отдельными нитями дли­ной 15-25 см каждая. Края раны фиксируют хирургическим пинцетом; иглу, зажатую иглодержателем, вкалывают на расстоянии 0,5-1,5 см от краев раны, и, действуя одновре­менно пинцетом и иглой в противоположных направ­лениях, прокладывают тка­ни на одной стороне раны; на другой стороне таким же образом проводят иглу из­нутри раны наружу. Стежки накладывают на расстоянии 0,75-1,5 см один от друго­го. После наложения каж­дого стежка нити завязыва­ют, обеспечивая точно сопо­ставление краев раны без чрезмерного усилия. Узлы следует располагать сбоку раны, на стороне укола иг­лы.

Ситуационный шов ис­пользуют при ушивании длинной раны с непрямолинейными краями. Первый стежок на­кладывают в средней части раны, затем в каждой части раны накладывают еще по одному стежку, потом зашивают отдель­ные участки.

Петлевидный шов способен предотвратить прорезывание тка­ней. Его накладывают на лоскутные раны кожи, дефекты мышц, апоневрозы, находящиеся под большим напряжением.

Шов с валиками предназначен для закрытия сильно зияющих ран со значительным напряжением краев. Толстые прочные шелковые нити вводят в ушко иглы так, чтобы оба конца нити были одинаковой длины. Проведя петлю на противоположную сторону раны, освобождают ее из иглы через пружинящую вырезку ушка. В петли всех стежков, расположенные на одной стороне раны, и между концами нитей на другой стороне поме­щают кусочки резиновой трубочки или марлевые валики, концы нитей завязывают (в).

Шов с образованием кожной складки целесообразен после выполнения операции при пупочной грыже. После наложения на кожу узлового шва над последним сближают две параллельные складки кожи, прошивают их отдельными стежками узлового шва, располагая под складками марлевую прослойку. Скобки Мишеля в ветеринарной практике накладывают у мелких животных, а также на коже век и сосков вымени у круп­ных животных. Каждая скобка, имеющая острые загнутые кон­цы, накладывается при помощи специального пинцета.

Непрерывные швы наклады­вают при отсутствии сильного зияния ран кожи, при погружных швах на брюшной стенке.

Чаще всего применяют скорняж­ный шов. При его наложении первый стежок завязывают узлом вблизи угла раны в месте выхода иглы. Последую­щие стежки накладывают на одинако­вом расстоянии от краев раны. Чтобы предупредить ослабление нити, помощ­ник при каждом уколе иглы подхва­тывает нить и слегка ее натягивает* обеспечивая плотное и равномерное сопоставление краев раны. На последнем стежке через края раны протягивают двойной конец нити и связывают его с одинарным.

Матрацный шов накладывают на ткани, где возможно про­резывание стежков шва.

Кисетный шов (в) на коже применяют на небольших округ­лых ранах, а также для временного закрытия естественных отверстий. Нить проводят параллельно краям раны или отвер­стия, чередуя вколы и выколы иглы через захваченную пинцетом складку, концы нити стягивают и завязывают.

Техника снятия швов. При заживлении по первичному натяжению швы снимают на 7-8-й день, при сильном напряже­нии краев раны - на 10-12-й день. Хирургическим пинцетом слегка приподнимают узел, ножницами вблизи кожи перереза­ют нить и извлекают ее. При непрерывном шве каждый стежок пересекают и снимают отдельно.

Кишечные швы накладывают на полые органы, покры­тые серозной оболочкой. Принцип кишечного шва основан на быстром склеивании соприкасающихся серозных оболочек вы­павшим фибрином и их сращении, что обусловливает высокую-герметичность шва. Процесс заживления на уровне мышечной. и слизистой оболочек протекает медленнее. Прообразом совре­менного кишечного шва является шов Ламбера, применяемый, в виде узлового или непрерывного шва как самостоятельно, так и в сочетании с другими швами. Для наложения шва иглу вво­дят со стороны серозной оболочки на расстоянии 5-8 мм w выводят на расстоянии 1-2 мм от края раны кишечной стенки,, другой край раны захватывают в обратном порядке. Игла и нить при этом проходят в толще мышечной оболочки. При завязыва­нии концов нити серозные оболочки соприкасаются, а края раны вворачиваются.

Двухрядный шов Пирогова - Черни накладывают на стенку мочевого пузыря. При наложении первого ряда иглу вкалывают со стороны серозной оболочки, а выводят ее в просвет раны между слизистой и мышечной оболочками, затем вкалывают ее между этими оболочками другого края раны, а выкалывают на серозной поверхности. После завязывания узлов на­кладывают второй ряд шва по Ламберу.

Шов Шмидена находит применение при операциях на рубце, сычуге, толстом отделе кишечника. Это непрерывный шов, на­ложение которого начинается с завязывания первого узла, как и в скорняжном шве. Остальные стежки шва выполняют, делая вкол со стороны слизистой оболочки и прокалывая все слои стенки органа. Помощник поддерживает нить в состоянии натя­жения, что способствует вворачиванию краев раны и соприкос­новению серозных оболочек. В качестве второго ряда в этом случае накладывают серозно-мышечный шов по Ламберу, обеспечивая высокий уровень герметичности раны.

Шов Плахотина - Садовского напоминает матрацный шов. От него он отличается тем, что каждый следующий стежок дру­гой стороны располагают, отступив назад на '/з его длины по отношению к предыдущему стежку. При стягивании нити шов полностью закрывает предыдущий ряд шва, обеспечивая широ­кое соприкосновение серозных оболочек. Этот шов может быть и однорядным.

Кисетный шов применяют для закрытия округлой раны или культи кишки.

При наложении всех кишечных швов в зависимости от вели­чины просвета органов и толщины его стенок вколы и выкольг иглы делают на расстоянии 2-8 мм от краев раны.

Сухожильные швы накладывают на сухожилия при полном расслаблении поврежденной мышцы после наркоза или инъекции новокаина в ее толщу. В качестве шовного материала применяют сулемовый шелк или лавсановую нить. Перед нало­жением шва концы сухожилия освежают и удерживают крово­останавливающими пинцетами. Нить сначала проводят через толщу одного конца сухожилия под прямым углом к его про­дольной оси, а затем оба конца нити под углом 45°. Другой конец прошивают в обратном порядке и стягивают оба конца: сухожилия, концы нитей завязывают. После зашивания кожной раны на конечность накладывают гипсовую повязку.

Шов Тихонина применяют при разрыве сухожилий у крупных животных. Концы сухожилия соединяют тремя циркулярны­ми стежками, наложенными в трех разных плоскостях. Первый стежок накладывают на расстоянии 0,5 см от края разрыва,, второй и третий - на расстоянии 1'-1,5 см. Процедуру завер­шают наложением на кожу гипсовой повязки и специальным подковыванием. Гипсовую повязку снимают у крупных живот­ных на 30-40-й день, у мелких животных - через 15-20 дней.

Сосудистый шов в ветеринарной практике применяют редко. Основной принцип данного шва состоит в обеспечении соприкосновения эндотелиальных слоев двух соединяемых кон­цов сосуда или краев его раны, которые фиксируют держалками на растяжку. Концы сосуда освобождают от окружающих тка­ней и сближают непрерывным швом из тонкого шелка.

Шов нерва. Концы нерва обрезают, точно сопоставляют друг с другом и сближают, накладывая на эпиневрий несколько стежков узлового шва. Для наложения шва пригодны тонкие иглы и шелковые или кетгутные нити. При завязывании нитей стремятся предотвратить скручивание нерва по продольной оси. Фасции и кожу сшивают одним из описанных способов.

Соединение костей (остеосинтез) производят различ­ными способами в зависимости от места и характера перелома. Остеосинтез более эффективен у мелких животных.

При длинных косых переломах целесообразно накладывать проволочные лигатуры. Мягкие ткани рассекают, обнажая место перелома, поверхности излома тщательно сближают, иглой Де-шана вокруг места перелома проводят несколько лигатур из мягкой (никелевой, латунной и др.) проволоки; концы каждой лигатуры скручивают и выводят за пределы кожной раны, которую зашивают. На конечность накладывают гипсо­вую повязку. Повязку и лигатуры удаляют после образования костной мозоли (6-8 нед).

При поперечных и коротких косых переломах трубчатых кос­тей для остеосинтеза используют штифты из нержавеющей ста-лч. В области эпифиза рассекают мягкие ткани, просверливают в кости канал по продольной оси, вводят в него штифт и тща­тельно сопоставляют обломки кости. На мягкие ткани и кожу накладывают швы, а на конечность - гипсовую повязку. Через 8 нед штифт извлекают, а гипсовую повязку снимают. В последнее время предложены рассасываемые штифты.

Переломы выступающих участков костей (бугры, отростки) соединяют винтами. Мягкие ткани рассекают, пробуравливают канал в сопоставленных обломках, в который ввинчивают винт. На мягкие ткани накладывают швы. Винт извлекают череа 8 нед.

При всех способах остеосинтеза назначают курс антибиоти-котерапии.

Склеивание тканей. Наряду с описанными способами, сопряженными со вторичным травмированием тканей в процессе наложения шва, существуют бескровные способы соединения тканей без применения шовного материала: соединение краев раны лейкопластыре'м, склеивание тканей, ультразвуковая свар­ка костей. При бесшовном соединении исключается сдавлива­ние тканей швами, обеспечивается высокая герметичность сое­динения.

Для склеивания мягких тканей применяют цианакрилатные клеевые композиции: циакрин СО-4, СО-9, СО-100, МК-6 и др. В организме цианакрилатный клей подвергается биодеструкции и постепенно замещается соединительной тканью. Циакрин хра­нят в полиэтиленовых ампулах разового пользования при тем­пературе от 0° до 5°С.

При выполнении операций на полых органах по концам предполагаемого разреза стенки органа накладывают держал­ки с двойным прошиванием серозной и мышечной оболочек. Перед склеиванием обеспечивают гемостаз, края раны обраба­тывают сухим тампоном, а затем путем натягивания держалок вворачивают их так, чтобы они соприкасались серозными по­верхностями, затем вводят между ними 2-3 капли циакрина. Место склеивания слегка сдавливают пальцами через полиэтиленовую салфетку в течение 20-30 с, подводят ближайший участок большого или малого сальника и приклеивают его 1-2 каплями циакрина по линии склеивания краев ра­ны. Для подкрепления места склеивания может быть использована фасция.

Циакрин применяют для склеивания тканей при гастротомии, руменотомии, абомазотомии, энтеротомии, цистотомии, гистеро-томии, уретротомии или же для герметизации однорядных швов на внутренних органах, при резекции паренхиматозных органов, а также для фиксации внахлестку свободных кожных трансплан­татов, для закрытия ран сосков вымени, при купировании уш­ных раковин у собак.

При ультразвуковой сварке костей костные обломки склеива­ют циакрином, а затем подвергают воздействию ультразвука. Костную стружку, смешанную с циакрином, обрабатывают ульт­развуком в процессе наплавки кости и заполнения крупных дефектов.

Противопоказания к применению цианакрилатных клеев: на­личие в операционной ране большого количества жировой тка­ни, множественные нарушения целости крупных кровеносных сосудов, сильное натяжение тканей после операции.

Шовный материал - инородное тело, применяемое по необхо­димости для соединения тканей с целью образования рубца. Более того, шовный материал для подавляющего большинства опера­ций - единственное инородное тело, остающееся в тканях после завершения операции. От качества, химического состава и струк­туры шовного материала, реакции на него окружающих тканей во многом зависит исход операций.

В настоящее время требования к шовному материалу включают в себя следующее:

Биосовместимость (инертность) - шовный материал не дол­жен обладать аллергенными, тератогенными, эмбриотоксически-ми и кумулятивными свойствами, то есть не должен вызывать от­рицательные изменения в функциональных системах и органах оперируемого животного. В идеале должна отсутствовать какая бы то ни было реакция на шовный материал. Чем менее выражена ре­акция тканей, тем более биосовместимой является нить.

Биодеградация (рассасываемость) - способность шовного мате­риала распадаться на фрагменты и выводиться из организма. Шовный материал должен обеспечить полную остановку кровоте­чения из сосуда или удерживать сшитые ткани до образования прочного рубца. После чего он становится инородным телом. При этом скорость потери прочности нити не должна превышать вре­мя формирования рубца.

Атравматичность - это одно из понятий инертности. Шовный материал не должен травмировать ткани в прокольном канале в процессе проведения через последний или во время нахождения в нем. Следовательно, чем более гладкая поверхность у нити, тем меньше повреждается окружающая ткань.

У всех крученых и плетеных нитей поверхность неровная, по­этому при протягивании их через ткани возникает «эффект пилы», сопровождающийся усилением воспалительной реак­ции в послеоперационный период. Чтобы ослабить этот эффект, плетеные нити стараются выпускать со специальным полимерным покрытием, которое придает нити на поверхности свойство моно-филаментной. Монофиламентные нити в основном лишены «рас­пиливающего эффекта» и протягиваются через ткань, не травмируя ее.

Манипуляционные свойства нити (удобство в руке) включают в себя эластичность и гибкость. Эластичность - один из основных физических параметров нити. Манипулировать жесткими нитями хирургу труднее, к тому же они больше повреждают ткани. При формировании рубца первоначально ткани воспаляются, их объем увеличивается. Эластичная нить растягивается с увеличе­нием объема ткани, неэластичная прорезывает ткань. В то же время излишняя эластичность нити нежелательна, поскольку может обусловить расхождение краев раны. Оптимальным счита­ется увеличение длины нити на 10...20 % по сравнению с исход­ным. С гибкостью нити связаны не только манипуляционные удоб­ства для хирурга, но и меньшая травматизация ткани.

Прочность нити - еще одна важная характеристика. Чем проч­нее нить, тем меньший ее диаметр допустим при ушивании. Чем меньше диаметр нити, тем меньше инородного материала мы оставляем в тканях и, соот­ветственно, тем менее выраже­на их реакция. Например, при­менение нити условным диа­метром 4/0 вместо 2/0 приводит к двукратному снижению реак­ции тканей.

Для рассасывающихся шов­ных материалов необходимо учитывать еще один параметр - скорость потери прочности. Если нить теряет прочность быстрее, чем образуется прочный рубец, то необходимо использо­вать нить большего диаметра, чтобы сохранить достаточную проч­ность в течение нужного времени.

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируют по нескольким признакам.

По строению различают следующие виды нитей.

Мононить (монофиламентная нить) представляет собой единую, однородную структуру с гладкой поверхностью. Для нее характерны выраженная эластичность, отсутствие фитиль-ности и пилящего эффекта. К указанному виду нитей от­носят такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мира-лен, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальную прово­локу и др.

Комплексная нить в зависимос­ти от способа соединения отдельных волокон в единое целое мо­жет быть трех видов:

крученая - несколько волокон нити скручены по оси (лен, крученый шелк, капрон);

плетеная - волокна сплетены в одно по типу каната (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.);

нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерным материалом (викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фиборекс, фторлинк и др).

По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяют три вида шовных материалов:

рассасывающиеся (абсорбирующиеся) - кетгут (простой, хромирован­ный, с ускоренным сроком рассасы­вания), материалы на основе полигликолидов (викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, ПГЛ, ПГК), на основе целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе поли-глекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС-П), по­лиуретан, сухожильные нити;

условно рассасывающиеся - шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);

нерассасывающиеся - полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторполимеры (фито-рэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая прово­лока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос.

В зависимости от источника, из которого изготавливают шов­ные материалы, их подразделяют на следующие группы:

природные органические (биологические) - кетгут овечий и круп­ного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухо­жилий, артерий, нервов, мышечных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин);

природные неорганические - металлическая проволока (сталь­ная, нихромовая, платиновая);

полимерные искусственные и синтетические. Среди них выделя­ют следующие группы.

I. Производные полигликолевой кислоты: гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон); сополимер производных гликолевои и молочной кислот полиглактин-910, из которого изготавливают викрил - плетеную нить с покрытием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) - отечественный крученый шовный материал и ПГА - отечественный плетеный шовный материал; сополимер гликолида и Е-капролактата (монокрил); сополимер гликолевои кислоты и триметилена карбоната (максон).

II. Производные полидиоксанона - ПДС и ПДС-П.

3. Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд).

4. Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен).

5. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон).

6. Полибутэстеры (новэфил).

Существует несколько систем классификации шовных материалов по толщине. Основной показатель толщины нити - ее мет­рический размер, который соответствует увеличенному в 10 раз значению диаметра в миллиметрах (приложение 2). На этикетках проставлен метрический размер и условный номер нити, напри­мер, кетгутовая нить диаметром 0,15...0,19 мм обозначается сле­дующим образом: метрический размер-1,5; условный - 5,0.

Для хирурга очень важно знать и учитывать поверхностные свойства нити. Общеизвестно, что лучше удерживают узел крученые и плетеные комплексные нити, чем мононити или комплекс­ные с покрытием. Однако все они имеют серьезный недостаток - при наложении шва ткани прокольного канала дополнительно травмируются из-за вы­раженного распиливающего свойства нити.