25)Показатели тяжести депрессивных состояний.

Чтобы оценить этот фактор, надо исследовать как интенсивность суицидальных мыслей и планов, так степень влияния депрессии на поведение, настроение и мышление. О степени тяжести депрессии можно судить по тому, насколько заторможены поведение и мышление (причем страдает и концентрация внимания) и насколько печаль сменилась пустым замороженным состоянием, сопровождающимся субъективным ощущением деперсонализации. Кроме того, биологические симптомы депрессии (проявляющиеся в изменении аппетита, веса, сна, пищеварения, ежедневного ритма депрессивных чувств, менструального цикла, сексуального желания, мышечного тонуса) дают дополнительную, очень важную информацию о степени тяжести депрессии. Чем тяжелее депрессия, сопровождающая суицидальные мысли и намерения, тем опаснее ситуация. У пациентов с тяжелыми эпизодами депрессии, но без признаков пограничной личностной организации, суицидальный риск особенно выражен на стадии выхода из парализующей депрессии. У пограничных же пациентов, по причине их постоянной импульсивности, риск сохраняется в течение всего периода депрессии. Особую опасность представляет ситуация, когда выражены все три ряда признаков (суицидальные мышление и намерения, депрессивная заторможенность психических функций и биологические признаки депрессии) одновременно.

Степень же выраженности “сценического” поведения – драматическое проигрывание чувств у инфантильной личности – является менее ценным критерием для диагностики тяжести депрессии и суицидального риска. Бывают пациенты с высоким суицидальным риском, которые своим драматическим поведением маскируют от терапевта тяжесть своей депрессии или же с помощью временного обаяния и общей эмоциональной лабильности создают ложное впечатление, что их депрессия не столь серьезна.

При оценке суицидального потенциала у пограничных пациентов меня поражает, насколько бесполезны их сознательные рационализации своей депрессии, с которыми они приходят на первые интервью. Они говорят, например, что их депрессия есть выражение “потребности в зависимости”, осознанного чувства “безнадежности”, потери способности “доверять”, что самоубийство есть “крик о помощи”, и многое тому подобное. В клинической практике не стоит вопрос, чувствует ли пациент “беспомощность” вообще, но к чему конкретно относится эта беспомощность: к получению любви от амбивалентного объекта? К способности контролировать объект или совершить акт мести? Таким образом, вопрос не в том, может ли пациент “доверять” терапевту, – нет причин ожидать, что пациент начнет доверять почти незнакомому человеку, – но в том, хочет ли он честно говорить о себе независимо от чувств, которые вызывает терапевт. Общая черта всех этих тем сводится к потребности оценить вторичные выгоды суицидального поведения, что подводит нас к оценке самоубийства как “образа жизни”.

26)Малопрогредиентная шизофрения (шизотипическое расстройство).

(см. стр. 77, 120)

27)Симптомы эмоциональных расстройств.

(см. стр. 127)

28)Разграничение «гармоничных», акцентуированных и психопатических личностей.

АКЦЕНТУАЦИЯ: ТИП – поскольку акцентуации характера граничат с соответственными видами психопатических расстройств, их типология основана на детально разработанной в психиатрии классификации психопатий, хотя отражает и свойства характера психически здорового человека (-> характер: акцентуация: тип; психопатия: тип). Типы акцентуаций в основном совпадают с типами психопатий, но их список шире. Выделяются следующие основные типы акцентуаций:

1) акцентуация циклоидная – чередование фаз хорошего и плохого настроения с различным периодом; соответственно – характер циклоидный;

2) акцентуация гипертимная – постоянно приподнятое настроение, повышенная психическая активность с тенденцией разбрасываться и не доводить дело до конца; соответственно – характер гипертимный;

3) акцентуация лабильная – резкая смена настроения в зависимости от ситуации; соответственно – характер лабильный;

4) акцентуация астеническая – быстрая утомляемость, раздражительность, склонность к депрессиям и ипохондрии; соответственно – характер астено-невротический;

5) акцентуация сенситивная – повышенная впечатлительность, боязливость, обостренное чувство собственной неполноценности; соответственно – характер сенситивный;

6) акцентуация психастеническая – высокая тревожность, мнительность, нерешительность, склонность к самоанализу, постоянным сомнениям и рассуждательству, тенденция к образованию обсессий и ритуальных действий; соответственно – характер психастенический;

7) акцентуация шизоидная – отгороженность, замкнутость, интроверсия, эмоциональная холодность, недостаток интуиции в процессе общения; соответственно – характер шизоидный;

8) акцентуация эпилептоидная – склонность к злобно-тоскливому настроению с накоплением агрессии, конфликтность, вязкость, мышления, скрупулезная педантичность; соответственно – характер эпилептоидный;

9) акцентуация паранойяльная, или застревающая – повышенная подозрительность и обидчивость, стойкость отрицательных аффектов, стремление к доминированию, неприятие чужих мнений и высокая конфликтность; соответственно – характер паранойяльный;

10) акцентуация истероидная, или демонстративная – выраженная тенденция к вытеснению неприятных фактов и событий, к лживости, фантазированию и притворству, используемым для привлечения к себе внимания; авантюристичность, тщеславие и прочее; соответственно – характер истероидный, или демонстративный;

11) акцентуация дистимная – преобладание пониженного настроения, склонность к депрессии, сосредоточенность на мрачных и печальных сторонах жизни; соответственно – характер дистимный;

12) акцентуация неустойчивая – склонность поддаваться чужому влиянию, поиск новых впечатлений, поверхностная общительность; соответственно – характер неустойчивый;

13) акцентуация конформная – чрезмерная подчиненность и зависимость от мнения других, недостаток критичности и инициативности, консерватизм; соответственно – характер конформный. Как и в случае психопатий, различные типы могут сочетаться или смешиваться, хотя возможны не любые сочетания.

акцентуации характера рассматриваются как крайние варианты нормы. Они, в свою очередь, подразделяются на явные и скрытые акцентуации.

Различение между патологическими и нормальными характерами, включающими акцентуации, очень важно. По одну сторону черты, разделяющей вторую и третью зоны, оказываются индивиды, подлежащие ведению психологии, по другую — малой психиатрии. Конечно, «черта» эта размыта. Тем не менее существуют критерии, которые позволяют ее приблизительно локализовать . на оси- интенсивности характеров.

Таких критериев три, и они известны как критерии психопатий Ганнушкина — Кербикова.

Характер можно считать патологическим, т. е. расценивать как психопатию, если он относительно стабилен во времени, т. е. мало меняется в течение жизни. "Этот первый признак, по мнению А. Е. Личко, хорошо иллюстрируется поговоркой: «Каков в колыбельке, таков и в могилку».

Второй признак — тотальность проявлений характера: при психопатиях одни и те же черты характера обнаруживаются всюду: и дома, и на работе, и на отдыхе, и среди знакомых, и среди чужих, короче говоря, в любых обстоятельствах. Если же человек, предположим, дома один, а «на людях» — другой, то он не психопат.

Наконец, третий и, пожалуй, самый важный признак психопатий — это социальная дезадаптация. Последняя заключается в том, что у человека постоянно возникают жизненные трудности, причем эти трудности испытывает либо он сам, либо окружающие его люди, либо и тот и другие вместе. Вот такой простой житейский и в то же время вполне научный критерий.