2. По способу действия различают:

• Статические аппараты, которые удерживают отломки в определенном положении, не оказывая на них активного воздействия. (Аппараты Рудько, Збаржа).

• Компрессионные конструкции, обеспечивающие компрессию (сдавление) отломков. Компрессия с одной стороны сближает отломки, а с другой – способствует резорбции кости в зоне перелома, что приводит к высвобождению внутриклеточных пептидов – стимуляторов остеогенеза. Но стимуляция лизиса кости не должна быть длительной (не более 7 – 10 дней), так как она может привести к возникновению костных деформаций. (Аппараты Рудько в модификации Соловьева – Магарилла, Колмаковой, Кагановича)

• Компрессионно – дистракционные аппараты. Предназначены для создания компрессии или дистракции (растяжения) отломков в зависимости от задач, стоящих на разных этапах лечения. Первичное кратковременное сдавление отломков активирует репаративные процессы, а последующая дистракция позволяет «вытянуть» костную мозоль, что имеет особое значение при лечении переломов челсюти с костными дефектами. (Аппараты ЕКО – 1, ЕК – 1Д, Чудакова)

Показаниями для применения аппаратной фиксации отломков служат:

• Свежие переломы нижней челюсти.

• Замедленная консолидация отломков при плохой иммобилизации или вследствие наличия особенностей регенерации.

• Посттравматический остеомиелит, когда неприменимы способы очаговой иммобилизации.

• Дефекты нижней челюсти любой этиологии. Аппараты позволяют возмещать костные изъяны небольших размеров за счет дистракции костной мозоли.

• Ложный сустав.

Динамическое подвешивание нижней челюсти по Малышеву (1959).

Показания к применению:

1. Общее тяжелое состояние больного при наличии множественных переломов нижней челюсти, когда нельзя использовать ортопедический метод назубного шинирования (адентия), а длительное оперативное вмешательство может ухудшить состояние больного.

2. Переломы суставных отростков челюсти со смещением при наличии беззубых челюстей.

3. Переломы суставных отростков нижней челюсти со смещением даже при наличии зубов, если необходимо развить значительную силу вытяжения.

4. Свежие и застарелые переломы нижней челюсти, когда необходимо вытяжение.

Достоинства динамического подвешивания верхней челюсти:

1. Возможность обеспечения длительной и сильной тяги. При этом сила вытяжения распределяется не на зубы (как при шинировании), а непосредственно на кость. В результате пародонт зубов не страдает.

Недостатки методики:

1. Массивные проволочные конструкции и эластические тяги причиняют больному дискомфорт.

2. При применении динамического подвешивания значительно снижается уровень гигиены полости рта.

3. При выполнении вмешательства большое количество проволочных элементов создает опасность травмирования рук хирурга и заражения врача сывороточным гепатитом и ВИЧ.

4. Высокая инвазивность манипуляции (необходимость выполнения разрезов кожи и слизистой с последующим ушиванием ран).

5. Длительность операции составляет в среднем 30-40 мин.

6. При фиксированном прикусе существует риск аспирации рвотных масс.

7. Необходимость повторного вмешательства для удаления фиксирующих конструкций.

8. Невозможность варьировать направление резиновой тяги.

Несомненный интерес для настоящего исследования представляют методика иммобилизации с помощью окружающего шва. Этот способ впервые был предложен Black в 1885 году. Однако в то время известности он не приобрел. В клинической практике он стал применяться лишь спустя 40 лет, после того, как был описан R.H.Ivy в 1922 году. Сущность этой методики заключается в фиксации отломков к надесневой шине или съемному протезу на нижней челюсти с помощью нескольких проволочных петель, окружающих нижнюю челюсть. Показанием для применения такого способа лечения могут быть как одиночные, так и множественные переломы беззубых челюстей при локализации в пределах зубного ряда. Условием успешного лечения становится небольшое смещение отломков или легкость их репозиции.

Наряду с обычными достоинствами закрытого внеочагового остеосинтеза (сохранность кровообращения в зоне повреждения кости) окружающие швы Блэка обладают рядом специфических преимуществ:

- Легкость и быстрота выполнения вмешательства: для наложения 4 окружающих швов требуется не более 15-20 минут. Вмешательство даже при наличии множественных переломов можно с успехом выполнять под местным обезболиванием. Окружающие швы Блэка становятся решением проблемы лечения переломов нижней челюсти у беззубых пациентов. Удаляются проволочные лигатуры также очень легко.

- Острых проволочных лигатур применяется значительно меньше, что снижает риск повреждения рук хирурга и заражения парентеральными вирусными инфекциями.

Практически единственным недостатком способа Блэка становится, как и в случае других методик закрытого остеосинтеза, отсутствие визуального контроля репозиции отломков. Поэтому окружающие швы должны применяться строго по показаниям, то есть при отсутствии смещения отломков, наличии небольшого смещения или легко выполнимой репозиции.

Закрытый внеочаговый остеосинтез играет важную роль и в лечении переломов верхней челюсти. Принципиальная сущность всех методик этой группы сводится к выполнению подвешивания верхней челюсти к костям мозгового черепа. При этом челюсти сопоставляются в положение центральной окклюзии, и прикус фиксируется с помощью назубных шин. Описанные в литературе методики отличаются только точкой и способом фиксации подвешивающей лигатуры. Первопроходцем в разработке способов подвешивания верхней челюсти был M.W. Adams, впервые предложивший различные варианты внеочагового остеосинтеза для переломов верхней челюсти по всем трем типам.

3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ.

3.1Клиническая и рентгенологическая оценка результатов.

При поступлении в приемное отделение пациенты с повреждениями челюстей осматривались дежурными врачами. В первую очередь обращалось внимание на жалобы, предъявляемые больными. Особое значение имели жалобы на изменение прикуса и функциональные нарушения, такие как ограничение открывания рта и боковых движений челюсти. Отмечалось наличие или отсутствие зон онемения в областях иннервации ветвей тройничного нерва, что могло говорить о наличии смещения отломков и компресии нервов в костных каналах. При сборе анамнеза уделялось внимание характеру и давности получения травмы. Особое значение имели факты, которые указывали на наличие нейротравмы, такие как потеря сознания, тошнота или рвота в момент получения травмы. Кроме того, пациентов просили описать положение смыкания зубов до травмы. Наличие врожденных зубочелюстных аномалий или патологических форм прикуса указывали на невозможность фиксации отломков с помощью обвивных трансмаксиллярных швов.

Пациенты, как правило, поступали в удовлетворительном состоянии или в состоянии средней тяжести. Лишь пострадавшие с переломами верхней челюсти доставлялись в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния обуславливалась наличием черепно – мозговой травмы. При наличии оснований ее заподозрить поступающие больные консультировались невропатологом. Такие консультации имели первостепенное значение, так как в этих случаях требовалось оценить вероятность развития рвоты в послеоперационном периоде при фиксации прикуса.

При оценке местного статуса особое внимание уделялось:

1. Нарушениям прикуса, если таковые имели место. При их наличии нарушений определялось возможно ли репонировать отломки и восстановить прикус, не прибегая к использованию открытого остеосинтеза.

2. Кроме того, оценивалось состояние зубов в области перелома. При наличии подвижных, дистопированных зубов или периапикальных патологических очагов в области перелома пациенты исключались из группы, подлежащей лечению с использованием обвивных трансмаксиллярных швов в случаях потенциально сложного удаления.

3. Наличие зубочелюстных аномалий или патологических форм прикуса является противопоказанием для использования обвивных трансмаксиллярных швов как способа лечебной иммобилизации отломков. Поэтому при выявлении таких нарушений пациенты переводились в группу сопоставления, которым применялись традиционные способы фиксации отломков.

В обязательном порядке выполнялось рентгенологическое обследование пациентов. В случаях переломов нижней челюсти пациентам при поступлении выполнялись рентгенограммы в трех проекциях, позволявшие установить наличие соответствующих повреждений. Если наличие переломов нижней челюсти подтверждались, то при условии небольшого смещения или его отсутствия, пациентам предлагалось выполнение иммобилизации с использованием щадящей методики

Вышеперечисленные признаки определялись для оценки статуса пациента при поступлении на отделение челюстно – лицевой хирургии и использовались в дальнейшем для сопоставления и определения эффективности используемых методов лечения. Сравнение проводилось как по клиническим, так и по рентгенологическим симптомам.

К клиническим критериям сопоставления относились:

1. Купирование болевого синдрома. Купирование болей в области переломов говорило об адекватной репозиции и фиксации отломков.

2. Восстановление привычного прикуса.

3. Купирование невритов в послеоперационном периоде.

4. Наконец, анализировалось развитие ранних и отдаленных осложнений. К их числу относились: рвота и нагноение гематом в тканях дна полости рта, а также возникновение посттравматического остеомиелита.

Помимо клинической оценки результатов лечения проводилась и рентгенографическая. При переломах нижней челюсти на 1-2 сутки после операции выполнялась контрольная ортопантомография и рентгенография нижней челюсти в прямой проекции. По данным этих снимков определялось стояние отломков, наличие или отсутствие смещения в области нижнечелюстного канала, наличие или отсутствие повреждения зубов и гайморовой пазухи.

3.2. Исследуемые методики щадящей иммобилизации отломков

3.2.1 Иммобилизация отломков обвивными трансмаксиллярными

швами

Вмешательство выполнялось под инфильтрационной анестезией на верхней и на нижней челюсти 15-20 мл 2 % раствором лидокаина. Материал для обвивных трансмаксиллярных швов – титановая проволока (сплав марки ВТ I – 00) диаметром 0,5 мм без специального покрытия, прошедшая сухожаровую стерилизацию. Для проведения проволочного шва вокруг нижней челюсти применялась изогнутая хирургическая игла производства Казанского медико-инструментального завода 3/8 3А1-0,8*65. Отверстия в верхней челюсти выполнялись сверлом диаметром 1,7 мм, производства фирм «Конмет» (Москва) или «Азимут» (Санкт-Петербург). На титановую проволоку надевались фрагменты подключичных катетеров № 3, которые перемещались в просверленные в кости отверстия для предотвращения прорезывания проволоки.

После выполнения инфильтрационной анестезии в тканях дна полости рта через проколы кожи в подчелюстных областях с двух сторон вестибулярно и язычно проводилась проволока в области 44-43 и 33-34 зубов. Далее между первым премоляром и клыком верхней челюсти справа и слева просверливались два отверстия в альвеолярном отростке. Точка сверления находилась на уровне верхней трети корня клыка, сверло располагалось под углом 80-90^о по отношению к оси клыка. Через просверленные отверстия концы лигатур, окружающие нижнюю челюсть с язычной стороны, проводились с небной стороны вестибулярно. На концы проволоки, выходящие из отверстий в альвеолярном отростке верхней челюсти с вестибулярной стороны, надевались фрагменты подключичного катетера длиной 4-5 см, которые перемещались в костные каналы (рис. 8). Далее производилась репозиция отломков нижней челюсти, после чего прикус фиксировался в привычном положении путем скручивания концов проволочных лигатур. На область проколов кожи накладывалась спиртовая марлевая салфетка, поверх которой – подбородочно-теменная эластическая повязка. По окончании операции больным назначалась местная гипотермия.

А Б

Рис. 8. Обвивные трансмаксиллярные швы по поводу перелома

нижней челюсти в области 38 зуба (А) и послеоперационная

ортопантомограмма (Б)