Санкт-Петербургский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра стоматологии

Заведующая кафедрой стоматологии

« »____________________

Дипломная работа

На тему: щадящие методы межчелюстной фиксации

Выполнила:

Токарь Ангелина Сергеевна

527 группа

Научный руководитель:

_____________________

Соловьев Михал Михайлович

Санкт-Петербург

2012

СОДЕРЖАНИЕ

	Страница
СОДЕРЖАНИЕ Страница 1. ВВЕДЕНИЕ 4 2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 2.1. Классификация методов иммобилизации отломков 2.2. Консервативные методы 2.2.1. Повязки 2.2.2. Межчелюстное лигатурное связывание 2.2.3. Шины 2.3. Хирургические методы иммобилизации 2.3.1. Открытый остеосинтез 2.3.2. Закрытый остеосинтез 11 11 11 11 15 17 30 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКИ 32 3.1. Клиническая и рентгенологическая оценка результатов 3.2. Исследуемые щадящие мктодики иммобилизации 3.2.1Иммобилизация отломков обвивными трансмаксиллярными швами 3.2.2. Интермаксиллярное подвешивания с использованием миниимплантатов 3.2.3 Фиксация отломков при помощи ортодонтических кнопок и шинирования челюсти на межчелюстной тяге 3.3. . Результаты лечения у пациентов с переломами нижней челюсти при использовании щадящих методов фиксации 32 46 54 54 57 57 61 63 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ЩАДЯЩЕЙ ИММОБИЛИЗАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132 6. ВЫВОДЫ 145 8. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 151

1. Введение.

Актуальность проблемы. За последние годы и десятилетия неуклонно возрастает количество травматических повреждений в том числе и челюстно – лицевых. Если в 1960^ых годах частота травм костей лицевого скелета составляла 0,3 на 1000 человек населения, то к середине 1970^ых этот показатель повысился до 0,4 – 0,5 [40]. Больные с переломами костей лица составляют 20 – 30 % от общего числа стоматологических стационарных больных. Аналогичную тенденцию отмечает и Ю. Галмош, констатируя постепенное повышение числа госпитализируемых по поводу повреждений челюстно – лицевой области в клинику братиславского университета в период с 1950 по 1970 гг. [10].

От общего числа пострадавших с травмой челюстно – лицевой области изолированные повреждения мягких тканей составляют 9,9 – 13,5%, в то время как переломы костей лицевого скелета от 86,5 до 88,2%. Среди переломов костей лицевого скелета наиболее часто встречаются переломы нижней челюсти, как изолированные, так и с повреждением других костей лица. По данным Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева у 75,5% пострадавших были диагносцированы переломы нижней челюсти, а переломы верхней – у 5,2% от общего числа [24]. Приблизительно такое же соотношение переломов костей лицевого скелета констатирует и Т.М. Лурье. По ее данным в это время на долю переломов нижней челюсти приходится около 70%, на долю повреждений верхней челюсти – 7%, на долю переломов скуловых костей и костей носа – по 10% соответственно [74].

По данным проф. В.А. Козлова, полученным на основе анализа историй болезни 929 больных, у 674 (72,5%) из них имелись переломы нижней челюсти различной локализации, 188 (20,2%) – переломы скуловой кости и дуги, 11 (1,2%) – переломы верхней челюсти, у 6 (0,7%) – травматические повреждения костей носа, 11 (1,2%) обратились за помощью по поводу ранений мягких тканей, а 39 (4,2%) – по поводу сочетанной травмы [29].

По частоте возникновения переломов ведущее место занимают мужчины. Соотношение переломов челюстей составляет примерно 8:1.

Говоря о возрастном составе пострадавших с переломами челюстей, следует отметить, что в большинстве случаев (70%) их возраст составляет 20-40 лет. Кроме того, следует подчеркнуть, что продолжает нарастать удельный вес переломов (особенно нижней челюсти) у наиболее трудоспособной части мужского населения. Омоложение контингента больных с переломами челюстей становится еще одной проблемой практической медицины [24]. Такие цифры не противоречат данным Ю. Галмоша, который сообщает, что наибольший процент травм челюстно – лицевой области приходится на пациентов в возрасте от 21 до 30 лет: 38% до 1950 г., 31,9 – в период с 1951 по 1960 гг. [10]. Также существенную часть таких пострадавших составляют подростки в возрасте от 15 до 20 лет [Error: Reference source not found].

По материалам отечественных авторов непроизводственные травмы составляют около 90% всех повреждений: бытовая травма – 75,2%, транспортные – 6,9%, уличные - 5,1%, спортивные 3,5% [4, 80].

Обращает на себя внимание большой процент бытовых травм, особенно при переломах нижней челюсти: среди мужчин он достигает 78,8, среди женщин 85,4. Если принять все бытовые травмы за 100%, то на долю повреждений, полученных в результате хулиганских действий и драк, падает 82,7%. Преступные действия совершают, как правило, лица, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения [28], падения и транспортная травма также нередко отмечаются у этого контингента лиц.

Профессор В.А. Козлов на основании опыта работы городской больницы №15 приводит следующую структуру контингента больных с переломами челюстей: бытовая травма составляет 90%, дорожно – транпортные происшествия – 7%, производственный травматизм – 2,1%, а повреждения, связанные с занятиями спортом – 0,9% [29].

Ю. Галмош сообщает, что по его данным возрастает удельный вес транспортной и бытовой травмы челюстно – лицевой области. Если повреждения, полученные в результате ударов и драк составляли всего 7% (до 1950 г.), то в период с 1951 по 1962 годы этот показатель возрос до 20,5%, а с 1963 по 1970 г.г. поднялся до 36,1%. При этом автор говорит, что эти цифры ниже примерно на 50% по сравнению с данными зарубежных коллег [10, Error: Reference source not found]. Транспортные повреждения также возрастали, хотя и не так выраженно: с 35% в 1950 г. до 37% в 1970.

По нашим данным такая патология, как травматические повреждения костей лицевого скелета, играет серьезную роль в работе челюстно – лицевых стационаров. Это подтверждается данными годовых отчетов отделения ЧЛХ городской многопрофильной больницы №2. Так за 2011 г. процент пациентов с травмой челюстно – лицевой области состовляет 25%.

По нашим данным за 2011г. основной причиной повреждений верхней и нижней челюстей стал криминальный травматизм. При этом противоправные действия, приведшие к таким последствиям, носили самый разнообразный характер: бытовые драки, хулиганские действия, ограбления.

Приведенные цифры свидетельствуют, что проблема лечения больных с травматическими повреждениями челюстей была и остается актуальной как в течение второй половины двадцатого столетия, так и в начале ХХI века. При этом удельный вес переломов челюстей (70 – 80% от общего числа пострадавших) по данным различных авторов за разные временные периоды оставался неизменным. Нет оснований ожидать сколь – нибудь значимого изменения структуры пациентов с переломами челюстей, равно как и снижения их общего количества. Таким образом, лечение переломов челюстей было и останется серьезной проблемой, с которой сталкивается каждое отделение челюстно – лицевой хирургии. Решая ее, мы сталкиваемся с необходимостью совершенствования уже существующих методов лечения и разработки новых более легкопереносимых для больного способов.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы стала оптимизация лечения пациентов с переломами челюстей посредством использования предлагаемых методов иммобилизации костных отломковДля достижения цели были поставлены следующие задачи:

а) проведение сравнительного исследования уровня гигиены и обсемененности различными микроорганизмами полости рта у пациентов, использующих одинаковые средства гигиены, с различными способами фиксации отломков.

Практическая значимость. Практическая значимость проведенного исследования заключается в сравнительной оценке методов лечения переломов челюстей легко переносимых пациентами, с низким уровнем осложнений, формировании показаний к ним. Они в значительной мере позволяют предотвратить развитие гингивитов и пародонтитов, облегчить уход за полостью рта в период иммобилизации челюстей. Это в свою очередь дает возможность добиться уменьшения вероятности возникновения гнойно – воспалительных осложнений.

В результате лечение легче перелосится больными, сокращаются сроки социальной и трудовой реабилитации. Предлагаемые методики просты и не требуют значительных финансовых затрат.

2. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСОБОВ ИММОБИЛИЗАЦИИ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕОЛМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ.

2.1. Классификация методов иммобилизации отломков.

В настоящее время широко распространены в клинической практике различные виды иммобилизации отломков челюстей. К ним следует отнести:

1. Консервативные методы, которые в свою очередь подразделяются на

• временные (транспортные), включающие разнообразные виды бинтовых и стандартных подбородочно – теменных повязок, стандартные шины – ложки, межчелюстное лигатурное связывание и

• лечебные (постоянные) – назубные проволочные и стандартные шины, а также шины лабораторного изготовления (зубонадесневые и надесневые).

2. Хирургические способы фиксации отломков:

• открытый остесинтез в различных модификациях,

• закрытый остеосинтез,

• иммобилизация с помощью внеротовых аппаратовю

2.2. Консервативные методы.

2.2.1. Повязки.

Подбородочно – теменные повязки как средство временной иммобилизации отломков предназначены для провизорного, транспортного скрепления челюстей, либо могут применяться как вспомогательная фиксация. Кроме того, повязки показаны при тяжелом общем состоянии пациента, когда применение лечебной иммобилизации невозможно или сопряжено с риском развития осложнений.

Повязки могут быть наложены специалистом медицинского профиля любой квалификации. Единственное условие, которое должно быть соблюдено, заключается в том, что повязка не должна быть слишком тугой. Такая ошибка чревата усилением болевого синдрома и способствует нарастанию отека тканей в области повреждения, что может привести к развитию асфиксии.

Повязки изготавливаются из разных материалов, они могут быть стандартными или выполняться на месте. Остановимся подробнее на некоторых из них.

Простая подбородочно – теменная (косыночная) повязка. Показана при наличии у пострадавшего перелома верхней или нижней челюсти. Для ее наложения используется марлевый бинт. Для улучшения фиксации повязки на голове туры бинта в области уха перекручиваются и поочередно проходят кпереди и кзади от ушной раковины. Повязка должна быть достаточно свободной, только поддерживать подбородок, не давая отломкам смещаться. Более качественно повязку удается наложить, используя эластический бинт.

Простая подбородочно – теменная повязка имеет ряд существенных достоинств. К их числу следует отнести:

1. Прсотота и быстрота изготовления.

2. Эффективность. По данным М.М. Соловьева вероятность развития посттравматических гнойно – воспалительных осложнений в значительной мере зависит от срока фиксации отломков [72]. Чем быстрее будет выполнена первичная иммобилизация, тем ниже эта вероятность. С этой точки зрения подбородочно – теменная косыночная повязка как быстровыполнимый и простой способ практически незаменима.

3. Легкопереносимость. В связи с отсутствием необходимости выполнения инвазивных манипуляций при наложении повязки сама процедура иммобилизации легко переносится больным.

4. Безопасность для пациента и врача. Основной опасностью при фиксации челюстей является риск возникновения рвоты и аспирации рвотных масс. Повязка может быть быстро снята самим пациентом, что позволяет практически исключить риск аспирации. При наложении повязки отсутсвует верояность травматизации рук хирурга, что особенно важно в условиях широкого распространения вирусных парентеральных инфекций.

Вместе с тем, следует отметить и некоторые недостатки этого способа лечения. В их число следует включить:

1. Основным из недостатков является отсутствие достаточно жесткой иммобилизации отломков челюстей.

2. Ненадежность фиксации на голове больного. Повязка из обычного марлевого бинта часто сползает, особенно во время сна.

Теменно – подбородочная повязка Гиппократа гораздо лучше фиксируется на голове больного и может находиться без коррекции в течение недели. Материалом для нее служит марлевый бинт. В целом достоинства и недостатки повязки Гиппократа сходны с таковыми у косыночной, но последняя используется чаще в связи с простотой и быстротой исполнения. По своей эффективности простая повязка из эластического бинта ничуть не уступает, а в ряде случаев превосходит повязку Гиппократа.

Помимо бинтовых существует несколько видов стандартных подбородочно – теменных повязок. К их числу относятся:

Стандартная мягкая подбородочно – теменная праща Померанцевой – Урбанской. Она представляет собой пращевидный поддерживающий элемент из плотной ткани, накладываемый на подбородок. По бокам к нему крепятся эластические полосы, на концах которых крепятся куски плотной материи с отверстиями для шнурования, с помощью которого повязка крепится в теменно – затылочной области пациента. Показания для наложения такой повязки в целом аналогичны таковым для наложения бинтовых повязок. Достоинства и недостатки также не отличаются.

Стандартная повязка для транспортной иммобилизации. Она состоит из головной опорной шапочки Збаржа и жесткой подбородочной пращи Энтина. Шапочка изготавливается безразмерной и универсальной. Она снабжена специальными шнурками и карманами, при необходимости заполняемыми ватой или марлей, для подгонки к голове больного. В зависимости от количества и длины тяг праща может быть давящей или поддерживающей. Давящие повязки показаны:

-для остановки кровотечений;

-при всех переломах верхней челюсти с сохранением достаточного количества зубов антагонистов;

-при переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда с сохранением достаточного количества зубов - антагонистов на обеих челюстях.

При всех остальных перломах наложение давящих повязок противопоказано ввиду возможного дополнительного смещения отломков нижней челюсти, усиления болей и ухудшения внешнего дыхания.