4. При наложении шин большое количество проволочных лигатур создает опасность травмирования рук хирурга и заражения врача сывороточным гепатитом и вич.

Особое значение это обстоятельство приобретает в связи с широким распространением названных заболеваний, обусловленным ростом в последние годы количества лиц, употребляющих наркотические средства парентерально. Так, в 2001 году Г.Г. Онищенко отмечает рост заболеваемости гепатитами В и С в 2,5 раза по сравнению с 1991 -1992 гг. В 1999 г. В Северо – Западном регионе наблюдался наибольший в стране прирост этого показателя – 155,7% [52]. Р.М. Лушникова сообщает о высоком уровне инфицированности парентеральными гепатитами у пациентов, обращающихся за помощью в экстренном порядке [41]. По данным О.В. Паркова и Н.В. Боровкова заболеваемость вирусными гепатитами уступает лишь острым ОРВИ и гриппу [54]. Зачастую шинирование выполняется в ночное время и в условиях переутомления хирурга, что приводит к ослаблению внимания и увеличению риска повреждения перчаток и кожи. Пациенты часто находятся в состоянии алкогольного опьянения и неадекватно реагируют на выполняемые манипуляции, что обуславливает возможность прикусывания пальцев врача.

5. Длительность наложения шин.

В среднем длительность шинирования составляет в среднем 30-40 мин. Если вмешательство выполняют молодые хирурги, что случается достаточно часто, то этот срок может быть еще дольше. При этом даже в случае адекватно выполненной анестезии манипуляция остается весьма неприятной. Сочетание длительности и болезненности шинирования часто приводит к отказу больных от выполнения такого способа иммобилизации и применению подбородочно – теменных повязок, при этом возрастает риск развития посттравматического остеомиелита.

6. При фиксированном прикусе существует риск аспирации рвотных масс.

Эта опасность существует при применении любых способов лечения, связанных с жесткой или эластической фиксацией челюстей в положении центральной окклюзии.

7. При глубоком прикусе шины препятствуют правильному смыканию зубов.

В первую очередь это касается шин Тигерштедта. Тонкость ленточных шин Васильева позволяет в значительной мере нивелировать этот недостаток, но с другой стороны при их применении увеличивается риск развития заболеваний пародонта.

8. Использование назубных шин невозможно при наличии у пациента недостаточного количества пар зубов – антагонистов, адентии или съемных протезов.

Несколько слов следует сказать о пластмассовых шинах лабораторного изготовления. Ранее такие конструкции изготавливались из каучука и металлов, но в настоящее время быстротвердеющие пластмассы вытеснили все остальные материалы. К числу таких шин следует отнести шины Ванкевич, Ванкевич – Степанова, Вебера, Гунинга – Порта. Применение таких конструкций показано в следующих случаях:

1. Тяжелые повреждения челюстей с дефектами костной ткани до выполнения костной пластики.

2. Тяжелые соматические заболевания, препятствующие хирургическому лечению, а также другие обстоятельства, не позволяющие оперировать пациента.

3. Необходимость длительной иммобилизации отломков, например, при медленной консолидации. Наряду с подбородочно – теменной повязкой шины лабораторного изготовления приобретают в таких ситуациях особое значение.

4. Лечение переломов беззубых челюстей при отсутствии съемных протезов.

5. Вспомогательная иммобилизация при выполнении остеосинтеза.

Шина Ванкевич представляет собой пластмассовый базис на верхнюю челюсть, аналогичный базису съемного протеза, с направленными вниз пластмассовыми отростками. Она применяется в качестве средства иммобилизациипри переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Базис накладывается на верхнюю челюсть, а отростки служат упорами для отломков нижней челюсти, препятствуя смещению последних. При необходимости путем наслоения пластмассы на отростки возможна постепенная репозиция отломков, что особенно важно при лечении застарелых переломов. Применение такой шины преследует цель удержания отломков в правильном положении до выполнения костной пластики.

Шина Ванкевич – Степанова представляет собой модифицированный вариант описанной выше конструкции. Базис шины Ванкевич полностью закрывает небо пациента, причиняя ему дискомфорт. А.И. Степанов предложил изготавливать базис аналогично констукции бюгельного протеза, заменив небную часть металлической дугой. Показания к применению и принципиальная сущность остались неизменными.

Шина Вебера является, по сути, аналогом базиса съемного протеза на нижнюю челюсть. Может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами фиксации. В области присутствующих зубов выполняются прорези соответствующей формы, а на беззубых участках могут быть расположены искусственные зубы, улучшающие прикус и косметичность.

Шина Гунинга – Порта состоит из двух пластмассовых базисов, которые в боковых отделах соединены вертикальными отростками. Применяется при лечении переломов беззубых челюстей. Обязательно сочетание шины и подбородочно – теменной повязки.

Пластмассовые шины лабораторного изготовления обладают рядом существенных достоинств:

1. Практически не оказывают неблагоприятного воздействия на зубы. Это позволяет использовать их в течение очень длительного времени, например при замедленной консолидации отломков в качестве средства долечивания на амбулаторном этапе.

2. Гигиеничность. Шины аналогичны съемным протезам могут периодически извлекаться из полости рта для чистки. В этот момент могут быть выполнены и гигиенические мероприятия в полости рта.

3. Возможность функциональной репозиции отломков за счет наклонных плоскостей, подслаивания пластмассы на отростки и введения в шину искусственных зубов.

4. Эффективность при наличии костных дефектов челюстей.

5. Эффективность при адентии.

6. Для изготовления шин в лаборатории могут быть использованы имеющиеся съемные протезы.

Наиболее существенным недостатком таких шин является недостаточно жесткая иммобилизация отломков, которая обуславливает их достаточно редкое применение. Кроме того, для изготовления таких шин требуется зуботехническая лаборатория, а сам процесс на практике обычно занимает несколько дней.

2.3. Хирургические методы иммобилизации.

2.3.1. Открытый остеосинтез.

Наряду с консервативными методами фиксации отломков очень широко используются хирургические методы иммобилизации. Количество предложенных методик очень велико, и описание всех было бы очень объемным. Поэтому целесообразно остановиться лишь на основных группах.

Открытый остеосинтез. Это понятие объединяет способы оперативного закрепления отломков челюстей, предполагающие рассечение мягких тканей непосредственно в области перелома. В этой группе наибольшее значение имеют методики очагового остеосинтеза, в случае применения которых скрепитель располагается непосредственно в зоне нарушения непрерывности кости. Известно огромное количество различных вариантов открытого очагового остеосинтеза, но все разновидности отличаются в основном видом скрепителя (мини – пластины, рамки Павлова, металло – полимерный остеосинтез по Лукьяненко, полимерный остеосинтез по Магариллу). Большинство из этих способов были предложены в 1950ых – 1970^ых годах [97]. Однако, в 1972 г. М. Шампи предложил в качестве скрепителя титановые мини – пластины с шурупами, показавшие свою исключительную клиническую эффективность [Error: Reference source not found, 94, 95, 96]. В течение приблизительно 10 лет они завоевали пальму первенства среди других фиксирующих конструкций и практически вытеснили все остальные скрепители для открытого очагового остеосинтеза из клинической практики. Поэтому, начиная с 1980^ых годов, новые средства для остеосинтеза практически не предлагались. Исключением стала методика Поленичкина), предполагавшая использование в качестве скрепителя проволоку из никелида титана с памятью формы [57]. На этих двух способах хотелось бы остановиться несколько подробнее.

Мини – пластины изготавливаются из титана, обладающего свойствами коррозионной устойчивости и инертности по отношению к тканям. Этот металл достаточно мягок и технологичен. Показаниями для выполнения остеосинтеза с использованием мини – пластин могут быть практически любые переломы нижней и верхней челюстей. В подавляющем большинстве случаев остеосинтез выполняется внутриротовым доступом как на верхней, так и на нижней челюсти. Исключением являются только переломы нижней челюсти в области мыщелковых отростков и иммобилизация верхней челюсти в области лобных отростков.

Остеосинтез мини – пластинами обладает рядом неоспоримых достоинств. К их числу относятся:

1. Небольшой размер скрепителя позволяет в большинстве случаев пользоваться интраоральным доступом к линии перелома. Сохранение связи кости с надкостницей дает возможность значительно снизить нарушение кровообращения в зоне перелома и уменьшить вероятность развития посттравматического остеомиелита.

2. Открытый остеосинтез вообще, и вмешательство с использоыванием мини – пластин в особенности, дает возможность выполнить оптимальную ревизию зоны перелома. При этом удается удалить мелкие костные фрагменты и эвакуировать гематому, ликвидировать интерпозицию мягких тканей и максимально качественно выполнить репозицию отломков.

3. Мини – пластины дают возможность выполнить достаточно надежную и прочную иммобилизацию отломков.

4. По сравнению с другими скрепителями мини – пластины технологичны. Техника операции проста, что позволяет значительно сократить время вмешательства. Удаление таких конструкций также достаточно простая и легкопереносимая манипуляция.

К сожалению, остеосинтез мини – пластинами имеет и ряд недостатков:

1. Как бы то ни было это достаточно инвазивная и травматичная методика. Хотя травматичность такого вмешательства гораздо ниже, чем у других видов остеосинтеза, тем не менее, требуется отслойка надкостницы, которая является основным источником кровоснабжения кости [96].

2. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием, что ограничивает его применение у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Никелид титана, из которого изготавливаются фиксирующие конструкции с памятью формы, как и титан, инертен по отношению к тканям. Кроме того, при температуре тела человека он восстанавливает свою первоначальную форму, которая была изменена после предварительного охлаждения. Это свойство используется при изготовлении проволочных скрепителей для создания компрессии отломков в области перелома. Фиксирующие конструкции, предложенные В.К Поленичкиным, представляют собой скобы с отростками, которые предназаначены для закрепления в кости.

Достоинствами этого способа открытого очагового остеосинтеза следует считать:

1. Необходимость скелетирования отломков на сравнительно небольшом участке только с вестибулярной стороны нижней челюсти, что позволяет избежать значительных нарушений микроциркуляции в зоне перелома.

2. Наличие компрессии отломков, что дает возможность ускорить регенерацию кости.

3. Небольшой размер скрепителя.

Недостатки:

1. Необходимость выполнения вмешательства наружным доступом. Это делает манипуляцию более травматичной и создает риск повреждения лицевых сосудов и краевой ветви лицевого нерва. Страдает и косметичность результата из-за наличия кожных рубцов.

2. Общее обезболивание неприменимо у больных с отягощенным соматическим анамнезом.

3. Невозможность применения при переломах верхней челюсти. Мягкая и тонкая кость верхней челюсти, богатая губчатым веществом, резорбируется под воздействием силы компрессии.

Открытый внеочаговый остеосинтез. Объединяет методики, при использовании которых зона перелома обнажается только для репозиции отломков и ликвидации интерпозиции мягких тканей, но скрепитель устанавливается в других точках. К их числу можно отнести практически все способы внеочагового остеосинтеза, если закрытая репозиция отломков невозможна, и для их правильного сопоставления необходимо скелетировать линию перелома. В настоящее время в клинике применяется достаточно редко, так как сам факт работы в области перелома предполагает возможность выполнения очагового остеосинтеза, например с помощью мини – пластин, что позволяет добиться более качественного сопоставления и более надежной фиксации отломков, чем при использовании внеочагового способа.