2.2.2. Межчелюстное лигатурное связывание.
Широко распространены методики межчелюстного лигатурного связывания. В клинической практике для такого скрепления используется бронзово – алюминиевая проволока диаметром 0,5 – 0,6 мм. Таким способом челюсти скрепляются только на короткий промежуток времени, а в качестве постоянного метода иммобилизации он не применяется. Разработано большое количество модификаций межчелюстного связывания: методики Казаньяна, Гоцко, Сильвермена, Гейкина. Более других востребован способ Ivy [Error: Reference source not found], предложенный в 1922 г. Показанием для наложения скрепляющих челюсти лигатур по Ivy является необходимость предотвращения смещения репонированных отломков на срок до 3 дней до изготовления лечебных фиксирующих конструкций.
Межчелюстное связывание просто в исполнении, не требует много времени. Иммобилизация достаточно надежна и позволяет удерживать челюсти в положении центральной окклюзии. К недостаткам методики следует отнести:
Травма пародонта зубов, которая обуславливается двумя причинами:
- Во-первых, при проведении проволочных лигатур через межзубные промежутки травмируется межзубной сосочек, зубодесневое прикрепление и циркулярная связка зуба.
- Во – вторых, в межчелюстном скреплении участвует очень небольшое количество зубов. На их периодонт ложится вся нагрузка по удержанию отломков челюстей в правильном положении и противодействию мышцам, опускающим нижнюю челюсть. В итоге возникает функциональная перегрузка пародонта связанных зубов, что ведет к достаточно быстрому развитию дистрофических изменений связочного аппарата.
2. Опасность возникновения рвоты. Иммобилизация путем межчелюстного связывания выполняется в качестве временной в порядке оказания первой врачебной помощи. Таким образом, это происходит в первые часы после травмы, когда часто не представляется возможным адекватно оценить неврологический статус пациента. В условиях невозможного открывания рта, очень высока вероятность аспирации рвотных масс, которая может привести к асфиксии.
3. При выполнении межчелюстного связывания необходимо скрепление отломков по обе стороны от линии перелома. При наличии нарушений целостности нижней челюсти в области ветви или вторых и третьих моляров такой возможности нет, так как зубы в линии перелома не могут использоваться в качестве опор для проволочных конструкций.
4. Риск травматизации рук хирурга острыми концами проволочных лигатур. В результате возникает риск заражения врача вирусами сывороточных гепатитов и ВИЧ.
2.2.3. Шины.
Список лечебных консервативных способов иммобилизации челюстей также достаточно пространен. В основном он представлен различными видами шин. В клинической практике в качестве способа лечебной фиксации отломков применяются назубные шины.
Чаще других используется индивидуальная проволочная шина Тигерштедта, разработанная автором в 1916 г. Было предложено большое количество модификаций этой шины. К настоящему времени сохранили свою значимость: гладкая шина скоба, шина с распорочным изгибом и шина с зацепными петлями.
Гладкая шина скоба. Показаниями к ее применению в травматологии являются:
одиночные переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии смещения или с легко вправимыми отломками, если по обеим сторонам от перелома имеется по 4 устойчивых зуба (зубы в линии перелома не учитываются),
переломы альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей при наличии по краям отломка достаточного количества устойчивых зубов,
переломы и вывихи зубов, когда по обе стороны от поврежденных присутствует достаточное количество устойчивых зубов.
Шина с распорочным изгибом. Показания к применению:
переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при небольших дефектах костной ткани
одиночные переломы нижней челюсти без смещения отломков или при условии легкой их репозиции, если щель перлома проходит через беззубый участок челюсти.
Применение вышеперечисленных способов шинирования достаточно распространено в клиниках челюстно – лицевой хирургии и хирургической стоматологии, но гораздо чаще встречаются ситуации, когда одночелюстного скрепления отломков недостаточно и требуется постоянная фиксация прикуса в положении центральной окклюзии. В таких случаях накладываются шины с зацепными петлями на верхнюю и нижнюю челюсти. Показания к применению:
переломы нижней челюсти за пределами зубного ряда;
переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда при отсутствии на большом отломке четырех, а на меньшем – двух устойчивых зубов;
переломы нижней челюсти с трудновправимыми отломками, когда необходимо вытяжение;
двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти;
переломы верхней челюсти, при этом двучелюстное шинирование должно сочетаться с наложением подбородочно – теменной повязки или подвешиванием по одной из известных методик;
сочетание переломов верхней и нижней челюстей, в таких ситуациях шинирование должно быть дополнено пращевидной повязкой или подвешиванием верхней челюсти;
вспомогательная иммобилизация при переломах челюстей при использовании остеосинтеза.
Следует отметить ряд неоспоримых достоинств всех разновидностей шинирования. К ним следует отнести:
Надежность фиксации отломков. Жесткая проволока, используемая для изготовления назубных шин, позволяет добиться хорошей иммобилизации отломков и при необходимости выполнить скелетное вытяжение.
Универсальность методики. Возможно наложение назубных шин как на весь зубной ряд, так и на отломки челюсти по отдельности, что позволяет вытягивать отдельные костные фрагменты. Возможно применение этого способа иммоблизизации в качестве лечебного основного или вспомогательного, при этом не исключается выполнение манипуляций как под местным, так и под общим обезболиванием.
Недостатки двучелюстного шинирования:
1
. При
применении шин значительно снижается
уровень гигиены полости рта, что
проиллюстрировано на рисунке.
Рис. 1. Вид больного с назубными шинами; определяется большое количество мягкого зубного налета, особенно в пришеечной области.
Вопросам гигиены полости рта у пациентов с переломами нижней челюсти, которым выполняется двучелюстное шинирование, посвящена диссертационная работа А.И. Каспиной. В ней подробно рассматривается проблема ухудшения гигиены полости рта у таких больных, динамика изменеий микрофлоры. На основании экспериментальных и клинических данных описывается состояние пародонта и происходящие в тканях патологические процессы. Предлагается схема профилактических мероприятий, включающая использование разработанной автором зубной пасты. Даются практические рекомендации по ее применению. Рассматривается возможность использования гидромассажа десен в качестве средства для улучшения микроциркуляции в тканях десны и очищения полости рта [26].
Т.Ю. Соболева также сообщала о наличии неблагоприятных гигиенических условий в полости рта у пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими конструкциями. В ее диссертационной работе предлагается специальная схема профилактики заболеваний пародонта и кариеса [70, 71].
В процессе выполнения диссертационной работы А.Л. Рубежов обследовал большую группу пациентов, пользовавшихся несъемными зубными протезами. У подавляющего большинства таких больных отмечались явления гингивита и генерализованного пародонтита при высоких показателях индекса гигиены полости рта. Помимо низкого уровня гигиены полости рта автор видел причину развития вышеназванных патологических процессов в дефектах изготовления внутриротовых конструкций [63].
Аналогичных взглядов на этот вопрос придерживаются и другие авторы. Они также связывают ухудшение гигиены полости рта с возникновением дополнительных ретенционных пунктов при изготовлении внутриротовых ортопедических конструкций. Как следствие, по их мнению, возникают заболевания пародонта [81, 1, 2].
Многие зарубежные авторы писали об этой проблеме. D. Samolezyk et al. в 1978 г. изучали степень влияния внутриротовых шин на гигиеническое состояние полости рта. Было обследовано 112 пациентов различного возраста. Состояние пародонта оценивали посредством индекса РМА, гигиеническое состояние – с помощью фуксинового показателя. Отмечено различие в гигиеническом состоянии полости рта у больных с переломами челюстей, леченых ортопедическим методом при помощи шин Тигерштедта с петлями, по сравнению с больными, у которых использовались шины Зауэра. Авторы установили, что назубные шины Тигерштедта с петлями существенно затрудняли гигиенический уход за полостью рта и отрицательно влияли на пародонт [Error: Reference source not found].
P.A. Levine отмечал много неудобств в методе лечения перелома нижней челюсти с помощью двучелюстного шинирования. При этом на первое место он поставил затрудненную гигиену полости рта [Error: Reference source not found].
B.A. Phelps-Sandall et al. в своих исследованиях подчеркивали, что шинирующие конструкции вызывают задержку зубного налета и раздражение мягких тканей [Error: Reference source not found].
R. Peret отметил, что фактор питания, которое при фиксации прикуса не может оставться неизменным, в процессе образования зубного налета играет не меньшую роль, чем бактериальное воздействие [Error: Reference source not found].