Субкапсулярная нефрэктомия

Показания. Невозможность удаления почки обычным путем из-за массивных сращений ее с окружающими тканями.

Техника операции. Почку обнажают посредством люмбо- или лапаротомии. По ее наружному краю рассекают фиброзную капсулу и препаровкой отслаивают от паренхимы в сторону лоханки. Фиброзную капсулу рассекают изнутри, чтобы выйти к сосудам. Сосудистую ножку пережимают зажимом Федорова, проксимальнее его прошивают и перевязывают шелком (№ 2). Заднюю губу почки оттягивают специальным крючком, и сосуды пересекают дистальнее зажима Федорова. Зажим удаляют. Лоханку и мочеточник острым путем выделяют из рубцов. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. Мочеточник в дистальном отделе дважды перевязывают шелковой лигатурой (№ 5) или хромированным кетгутом (№ 4) и пересекают между лигатурами. Почку удаляют. Культю мочеточника обрабатывают настойкой йода. К ложу почки на 2 – 3 дня подводят дренажную трубку. Рану послойно зашивают хромированным кетгутом № 1 – 2. На кожу накладывают шелковые швы (№ 2/0).

Парциальная нефрэктомия

Показания. Частичное поражение почки патологическим процессом (туберкулез, эхинококк, калькулез).

Противопоказания. Нарушение свертывающей системы крови.

Техника операции. Почку выделяют посредством люмботомии, на ее сосудистую ножку накладывают «мягкий» зажим. Примерно на 1,5 см дистальнее предполагаемой линии пересечения паренхимы производят рассечение и отслойку фиброзной капсулы. Сегмент почки клиновидно резецируют. Кетгутом (№ 3/0) перевязывают видимые пересеченные сосуды. Края рассеченной лоханки и чашки сшивают кетгутом (№ 3/0) на атравматической игле. Швы на паренхиму почки накладывают хромированным кетгутом (№ 0) атравматической иглой с захватыванием фиброзной капсулы. Зажим с сосудистой ножки снимают. Для более надежного гемостаза к линии швов подводят кусочек мышцы, над которым кетгутом № 1 сшивают свободные края фиброзной капсулы. К линии швов на 2 – 3 дня подводят дренажную трубку. Операционную рану послойно зашивают хромированным кетгутом № 1 – 2. На кожу накладывают шелковые швы.

Осложнения. При длительном пережатии сосудистой ножки могут развиться необратимые ишемические изменения, поэтому резекцию почки следует проводить быстро. Толерантность к ишемии увеличивается, если при операции применять местную гипотермию.

Геминефруретерэктомия

Показания. Поражение половины удвоенной почки с полной потерей ее функции.

Техника операции. Производят люмботомию. После выделения почки перевязывают и пересекают сосуды, питающие удаляемую половину почки. Между половинами удвоенной почки нередко хорошо видна разделительная борозда, по которой и производят клиновидное рассечение паренхимы. Рану оставляемой половины почки ушивают хромированным кетгутом (№ 0) на атравматической игле узловыми швами с захватыванием фиброзной капсулы. Мочеточник, дренирующий удаляемую половину почки, тупым и острым путем отделяют от проходящего рядом и нередко интимно с ним связанного второго, неизмененного мочеточника. Операционную рану закрывают стерильной пеленкой. Больного переводят в положение «на спине». Косым или клюшковидным разрезом выделяют нижний отдел удаляемого мочеточника, перевязывают дважды шелковой нитью (№ 5) у входа в мочевой пузырь и перерезают между лигатурами. Культи его смазывают настойкой йода. Мочеточник тупым и острым путем полностью мобилизуют и вместе с почкой удаляют через поясничный разрез. Паравезикально через отдельный прокол передней брюшной стенки и паранефрально подводят дренажные трубки, которые извлекают через 3 – 4 дня. Операцию заканчивают послойным швом раны хромированным кетгутом № 1 – 2. На кожу накладывают шелковые швы.

Осложнения. При выделении половины почки и мочеточника возможно нарушение кровоснабжения оставляемой паренхимы, что приводит к ее гибели. Профилактикой осложнений служит осторожное обращение с сосудами и использование преимущественно острой препаровки тканей.

УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ ПОЧКИ

(ТРАНСПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ НЕФРЭКТОМИЯ)

Противопоказания. Крайне тяжелое общее состояние больного, множественные метастазы в печень и кости.

Положение больного. На спине. Под поясничную область подкладывают большой валик.

Техника операции. Проводят разрез кожи и апоневроза по срединной линии от мечевидного отростка до лобковой складки. После вскрытия брюшной полости производят первичную ревизию: осматривают брюшную полость, печень, брыжейку, непораженную почку с целью обнаружения метастазов. Опухоль почки обычно значительно смещает кишечник и приподнимает париетальную брюшину. Технически значительно проще отделить париетальную брюшину и кишечник от опухоли после гидравлической препаровки. С этой целью под брюшину над опухолью вводят значительное количество новокаина (0,1 – 0,25% раствор), который окантовывает опухоль и отделяет ее от окружающих тканей. Вскрывают париетальную брюшину, отступя на 2 см от толстой кишки. При этом ассистент оттягивает толстую кишку в противоположную от пораженной почки сторону, а хирург после разреза тщательно и осторожно тупым путем отделяет от капсулы опухоли париетальную брюшину и кишечник и постепенно освобождает сосудистую ножку почки. В некоторых случаях к сосудистой ножке приходится подходить острым путем, особенно при повторных оперативных вмешательствах и при спайках, которые часто возникают после лучевой терапии. Почечные сосуды по возможности выделяют раздельно и сначала перевязывают почечную вену, а затем почечную артерию. Технически проще перевязать оба сосуда вместе. Затем выделяют и перевязывают мочеточник как можно ближе к мочевому пузырю, пересекают его между лигатурами. Выделение опухоли лучше всего начинать с той стороны, которая более подвижна и свободна от спаек. Опухоль удаляют единым блоком с околопочечной клетчаткой и лимфатическими узлами. В тех случаях, когда удаление лимфатических узлов представляет технические трудности из-за опасности ранения нижней полой вены, следует заведомо идти на их оставление. Если в опухолевый процесс вовлечены соседние с почкой органы и ткани, необходимо производить комбинированные оперативные вмешательства, одновременно единым блоком удалять опухоль почки с частью органа, в которой прорастает опухоль (резекция печени, резекция хвоста поджелудочной железы, спленэктомия, резекция кишки). Гемостаз должен быть во всех случаях надежным, чтобы не дренировать ложе удаленной опухоли. Границы области удаленной опухоли и оставшиеся лимфатические узлы в области ворот почки необходимо отметить металлическими клипсами. В последующем они служат индикаторами при проведении лучевой терапии. Ушивают париетальную брюшину. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.