1. О каком заболевании будете думать в первую очередь, почему?

2. Какие дополнительные исследования проведете?

3. Какая операция будет являться операцией «выбора»?

Ответы:

1. Язвенная болезнь желудка и ДПК, осложненная перфорацией язвы.

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости в положении стоя (для выявления свободного газа в брюшной полости), ФГДС, УЗИ органов брюшной полости на наличие свободной жидкости в брюшине.

3. Молодой возраст, не длительный язвенный анамнез, удовлетворительное состояние – операция выбора: ушивание перфоративной язвы

Задача № 3 Т., 29 лет, поступила в родильное отделение с жалобами на скудные темно-кровянистые выделения из половых путей. Предыдущая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Первая половина настоящей беременности протекала благоприятно, последние 2 месяца консультацию не посещала. В течение последнего месяца отмечает отеки на ногах, прибавка в массе за беременность 16 кг. Болевых ощущений нет.

При поступлении АД 180/100 мм. рт. ст., значительные отеки ног и передней брюшной стенки, белок в моче 3,3 г/л. ОЖ-86 см, ВДМ -36см, родовой деятельности нет. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, сердцебиение 136 ударов в минуту, ритмичное, приглушено.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка матки сформирована, пропускает исследующий палец, плодный пузырь цел, ткань плаценты не определяется, головка плода подвижна над входом в малый таз, мыс недостижим, выделения из цервикального канала кровянистые, в процессе влагалищного исследования усилились. Общая кровопотеря 250 мл.

1. Недостатки на этапе наблюдения в женской консультации?

2. Диагноз, его обоснование?

3. Тактика ведения и родоразрешения?

Ответы:

1. Беременная пропустила 3 явки в женскую консультацию (33, 36, 38), в связи с чем не было вовремя диагносцированно осложнение данной беременности – гестоз и беременная не получала адекватной терапии и не была взята на диспансерное наблюдение и госпитализирована в дородовое отделение.

2. Вторая беременность 38-39 недель. Положение плода продольное. Гестоз тяжелой степени (12 баллов). Коагулопатия. ДВС синдром II стадия. Маловодие.

3. Проведение интенсивной терапии совместно с реаниматологам в течение 2-4 часов (предоперационная подготовка) – магния сульфат 4 г в первые 20 минут, далее 2-4 г/час (суточная доза – 25 г), гипотензивная терапия (клонидин, метилдопа, атенолол, метопролол, небивилол), нормолизация ОЦК, реологических и коагуляционных свойств крови (р-р Рингера, ГЭК (стабизол), СЗП), дезагриганты (пентоксифилин), кислородотирапия, эуфиллин. Ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, гордокс). Транексамовая кислота (трансамча). Родоразрешение путем КС под регионарной анестезией.

Билет №3

Задача №1 У больного 60 лет в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглицерина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купирующиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ.

Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия.

На ЭКГ левограмма, отрицательный Т₃, АлАТ, АсАТ повторно - 0,4-0,5 ммоль/л/ч.

1. Основное заболевание?

2. Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.

3. Методы контроля за больным?

4. Тактика лечения?

Ответы:

1. ИБС. Стенокардия напряжения.

2. Нестабильная стенокардия или ИМ. Против ИМ – ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.

3. Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.

4. Постельный режим, нитраты, β-блокаторы, гепарин, аспирин и/или клопедогрель, статины, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Задача № 2 Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в течение 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье.

ОБЪЕКТИВНО: состояние тяжелое, положение вынужденное – больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая половина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпанит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧД – 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной линии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 100 в минуту. АД – 85/60 мм рт. ст. печеночная тупость не определяется.

1. Какое осложнение произошло?

2. Методы исследования, подтверждающие данное осложнение?

3. Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4. Тактика при оказании неотложной помощи?

Ответы:

1. Спонтанный пневмоторакс.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4. Десуфляция, вазопрессоры.

Задача № 3 Повторнородящая, 30 лет, поступила в родильный дом с регулярными схватками. В анамнезе двое срочных родов и один искусственный аборт. Данная беременность протекала без осложнений, роды срочные.

Состояние удовлетворительное. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. Пастозность стоп и голеней. Масса 75,2 кг, рост 165 см. Живот овоидной формы, ВДМ 32 см, ОЖ 100 см. Положение плода продольное, над входом в малый таз предлежат ягодицы, в дне матки определяется головка. Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное, справа на уровне пупка. Размеры таза 25-28-31-20см. При ультразвуковом исследовании подтверждено чисто ягодичное предлежание плода, предполагаемая масса плода 3300,0. Проведена КТГ плода – 8 баллов.

Родовая деятельность развивалась хорошо и через пять часов от момента госпитализации излились воды в умеренном количестве, густо окрашенные меконием. Сердцебиение плода 160 уд/мин, ясное, ритмичное. Схватки потужного характера малопродуктивные.

Влагалищное исследование: открытие полное, предлежат ягодицы в широкой части полости малого таза, межвертельная линия в левом косом размере.