Билет №15

Задача № 1 Больной 54 лет длительно страдает язвенной болезнью с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка с частыми рецидивами. Последние 2 месяца постоянные боли в эпигастрии, не связанные с едой, иррадиирущие в поясницу, дисфагия, отрыжка "тухлым", рвота с примесью пищи.

Анализ крови: Нb - 102 г/л, эр. - 3.2х 10¹²/л, лейк. - 7.2х10⁹/л, СОЭ - 38 мм/час.

Анализ кала на скрытую кровь положителен.

1) О каких осложнениях можно думать?

2) Какой метод исследования необходимо сделать?

3) Какая кислотность желудочного сока скорее всего у больного?

1) О рубцовом стенозе привратника, малигнизация язвы, пенетрация.

2) ФГДС с биопсией.

3) Низкая.

Задача № 2 Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи.

Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

1) Ваш диагноз?

2) Последовательность исследований?

3) Тактика?

1) Обострение хронического панкреатит.

2) ОАК (м.б. лейкоцитоз, увеличение СОЭ), α-амилаза в моче и крови (повышение), обзорная рентгенография органов брюшной полости (исключить перфорацию язвы желудка, пневмотизация поперечно ободочной кишки при панкреатите),УЗИ органов брюшной полости (увеличение ПЖ, неоднородная эхогенность, неровный фестончатый контур, расширенный панкреатический проток), ФГДС (исключить язвенную болезнь желудка и 12 перстной кишки).

3) Интенсивная консервативная терапия.

С целью подавления секреции поджелудочной железы: строгое ограничение приема пищи, назогастральный зонд, ИПП (омез), синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид).

Для ликвидации ферментной токсинемии – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс). Инфузионная терапия. Улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин, гепарин, фраксипарин). Купирование болевого синдрома (спазмолитики, анальгетики)

Задача № 3 Повторнородящая 27 лет, при беременности сроком 37 недель поступила в родильный дом с регулярными схватками, начавшимися 6 часов назад. Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16 лет состоит на на диспансерном учете по поводу порока сердца.

Месячные с 14 лет без отклонений от нормы. I беременность - срочные самопроизвольные роды, ребенок жив.

Настоящая беременность вторая. Под наблюдением женской консультации с 8 недель беременности. В 18 недель и 28 недель беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.

Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. На голенях небольшие отеки. АД 120/75 мм рт.ст., пульс 76 уд/мин. ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сердечный толчок определяется в в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край грудины на 1 см . при аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом.

Через 7 часов от начала родовой деятельности родился живой мальчик, масса тела - 2450г, рост - 44см.

После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, АД – 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.

Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Причина ухудшения состояния после рождения ребенка? В каких случаях при пороках сердца допустимо самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути?

1. Роды 2, срочные. Послеродовый период. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Хроническая ревматическая болезнь сердца, неактивная фаза. Митральная недостаточность.

2. ОССН: бледность кожных покровов, липкий пот, пульс учащен, слабого наполнения, слабого наполнения, АД 90/50.

Митральная недостаточность – верхушечный толчок и левая граница сердца смещены влево, что указывает на дилатацию левого желудочка, характерная аускультативная картина - ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона над легочным стволом, грубый систолический шум.

3. После рождения ребенка у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что приводит к гиповолемии и снижению артериального давления. Для предотвращения необходимо наложение акуш щипцов, под общей анестезией

4. Допустимо при отсутствии сердечной недостаточности и при минимальных ее проявлениях (НК 1-2А), при относительно стабильных показателях гемодинамики и благоприятной акушерской ситуации на фоне мониторного наблюдения за функцией ССС, кардиальной терапии и поэтапного адекватного обезболивания, при подготовленных родовых путях, в присутствии терапевта, кардиолога.