БИЛЕТ №1

Задача № 1 Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39^оС. Заболел остро, 5 дней назад.Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.На рентгенограмме затемнение справа соответственно нижней доле несколько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18 х 10⁹/л со сдвигом влево.

1. Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2. Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3. Какое антибактериальное лечение показано?

4. Что следует контролировать в процессе лечения?

5. Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

Ответы:

1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолева, осложненная абсцедированием. ДН II.

2. Стафилококк, чаше S. aureus, посев мокроты.

3. Цефалоспорины (цефтриаксон 1-2г/3 раза, цефатоксим 1-2г/3 раза), β-лактамы (амоксициллин-клавуланат 1,2г/4 раза), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,75г/1 раз, моксифлоксацин 0,4г/1 раз), карбопинемы (имипинем 0,5г/4раза, меропинем 1г/3 раза).

4. Рентгенологический контроль легких, ОАК.

5. Антистафилококковая плазма 250 мл в/в капельно через 1-2 дня, антистафилококковый иммунноглобулин10% 5мл в/м, дезинтоксикационная терапия, УФО-крови.

Задача № 2 В приемное отделение поступила больная 20 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела 1 час назад, появились внезапно острые боли в животе, головокружение, слабость, тошнота. Боли иррадиировали в прямую кишку, крестец. Раньше ничем не болела.

Объективно: больная бледная, температура 36,5⁰С, пульс 110 ударов в мин. Язык чист, влажен, живот при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитоз 10,0 ^. 10⁹, эритроцитов 3,1 ^. 10¹², гемоглобин 100 г/л, анализ мочи б/о.

1. О каком заболевании думаете?

2. Что следует уточнить из анамнеза?

3. Какие дополнительные исследования подтвердят диагноз?

Ответы:

1. Апоплексия яичника, смешенная форма (сочетание болевой и анемической форм). Кровопотеря I степени.

2. Когда была последняя менструация, какая сейчас половина цикла.

3. УЗИ органов малого таза, пункция заднего свода влагалища, ХГТ в моче (тест на беременность для исключения внематочной беременности).

Задача № 3 На 3-и сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на боли внизу живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 38ºС.

В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, хронический пиелонефрит с обострением во время данной беременности.

Роды протекали без особенностей, продолжительность -8часов 30 минут, безводный промежуток 13 часов. Родоразрешилась живым мальчиком массой 3450,0, ростом 52 см с оценкой по Апгар 9 баллов.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледные, горячие на ощупь. Язык покрыт беловатым налетом. Молочные железы – умеренное нагрубание. Живот мягкий, матка на 10 см выше лона мягковатая, чувствительная при пальпации. Лохи кровянистые умеренные с неприятным запахом. Мочеиспускание свободное безболезненное. Стула после родов не было.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования?

3. Лечение, в случае подтвердившегося диагноза?

4. Имелись ли предрасполагающие факторы к развитию данного заболевания?

Ответы:

1. Третьи сутки после самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Эндометрит.

2. ОАК (воспалительные изменения), бактериологическое исследование выделений (показатель бактериальной контаминации экссудата более 10⁵ КОЕ/мл), УЗИ (субинволюция матки, расширенная полость матки, можно обнаружить фрагменты последа), гистероскопия (расширенная полость со сгустками крови и налета фибрина, в стенках матки множественные петехиальные кровеизлияния).

3. Кюретаж или вакуум-аспирация (при остатка плацентарной ткани, плодных оболочках, гемато- и лохиометре) с последующим лаважом полости матки антисептиками (полигексанидом) 2 раза в сутки 2-3 дня. Рациональная антибактериальная терапия в условиях стационара – амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3-4 раза в сутки или цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г в/в 3 раза в сутки. Комплекс: противовоспалительная терапия (НПВС), десенсибилизирующая терапия, инфузионная, седативная, препараты сокращающие матку(метилэргометрин, эргометрин, эрготамин), препараты укрепляющие сосудистую стенку, протеолитические ферменты.

4. Безводный промежуток 13 часов.

Билет №2

Задача № 1 Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал.

В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма.При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено В анализе крови: эозинофилов - 6%.

1. Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2. Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Патофизиология приступа удушья.

5. Трудоспособность.

Ответы:

1. Атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2. Прекращение курения. Избегать контакта с аллергенами. Базисная терапия под контролем ПСВ – ингаляционные ГКС (бекламетазон, будесонид, флутиказон), антогонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), плюс β₂-адреномиметики длительного действия (салметерол, формотерол).

3. Ингаляции беротека или сальбутамола, 6-8 доз в сутки, наиболее оптимально через небулайзер.

4. Генерализованная бронхиальная обструкция.

5. Трудоспособность сохранена.

Задача № 2 Больной С. 24 лет проснулся утром от резких болей в эпигастрии, накануне в течение недели беспокоила изжога и небольшие боли под ложечкой. В прошлом ничем не болел. Врач скорой помощи после осмотра доставил больного в дежурную больницу с подозрением на острый аппендицит. Состояние больного в приемном покое средней степени тяжести, жалуется на боли в животе, больше справа.

Объективно: температура 36,8⁰С, пульс 84 удара в минуту, язык обложен, сухой. Живот напряжен, болезненен в правой подвздошной области, перитонеальные симптомы положительны. Болезненность и напряжение отмечаются в эпигастрии, правом подреберье. Размеры печени по Курлову определить не удается.