Билет №18

Задача № 1 Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе, общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых, с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт.ст. Язык со сглаженными сосочками, печень у края реберной дуги. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности.

Анализ крови: Нb - 85 г/л, цв.пок. - 1.2, тром. - 45.3х10⁹/л, лейк. – 4,71х10⁹/л, баз. - 0, эоз. - 0, п/я - 6, с/я - 68, л. - 20, мон. - 4, СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л, свободный - 24 мкмоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Какие дополнительные данные следует ожидать при более полном описании мазка крови?

3) Какое исследование необходимо для уточнения первичного или вторичного характера заболевания?

4)Назначьте лечение на первые 2 месяца (препарат, доза способ и частота введения)

5) Контроль лечения? Критерии эффективности лечения?

1) Гиперхромная анемия с лейко- и тробоцитопенией, гипорегенераторная, средней степени тяжести.

2) Макроцитоз, мегалоцитоз и мегалобласты, гиперсегментация ядер нейтрофилов, ретикулоцитопения.

3) Рентгеноскопию желудка или гастроскопию для исключения рака желудка.

4) Витамин В12 по 500-1000 мкг в/м 1 раз в день в течение 4-5 недель, затем 1 раз в неделю в течение полугода, затем 2 раза в месяц в поддерживающей дозе 100-500 мкг.

5) Динамика жалоб, окраска кожных покровов и слизистых, анализ крови (включая тромбоциты и ретикулоциты) 1 раз в 1-2 недели. Гемоглобин, число и размер эритроцитов, ретикулоциты (ретикулоцитарный криз через 4-6 дней).

Задача № 2 Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весеннее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер.

Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс – 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. Тактика лечения?

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Пенетрация язвы в поджелудочную железу? Острый панкреатит?

2. ОАК, анализ крови и мочи на α-амилазу, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопия желудка 12-перстной кишки (затек бария).

3. Хирургическое лечение: стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка.

Задача № 3 Повторнородящая, 24 лет, поступила в отделение патологии беременных родильного дома для подготовки к родам в сроке беременности 41 неделя.

Состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Масса тела 81 кг, рост 159 см. ОЖ 102 см, ВДМ 41 см. Размеры таза 26,28,30,20. Отеков нет, температура 36,7. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 115/70, 115/70 мм рт. ст.. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз, Сердцебиение плода 136 уд/мин, ясное, ритмичное. По УЗИ один живой плод в головном предлежании, срок беременности 41 неделя и 2 дня, масса 3980.0. КТГ –7 баллов.

Проведено обследование на переношенность: мазок IV тип, молозиво – зрелое молоко. Проведена оценка шейки матки – расположена по центру, плотная, длиной 1,5 см с трудом пропускает кончик пальца за внутренний зев.

Диагноз? Дальнейшая тактика? Были ли упущения на этапе ведения беременной в женской консультации?

1. Беременность 41-42 недели, положение продольное, предлежание головное. Начальные признаки гипоксии плода. Крупный плод.

Переношенная беременность установлена на основании того, что срок беременности более 294 дней (41-42 нед.); высокое стояние дна матки – 41 см (к концу беременности должна опускаться); незрелая шейка матки.

Преморбидный фон для переношенной беременности: эндокринная патология, нарушения жирового обмена, психические травмы, детские инфекции (скарлатина, паротит, краснуха), половой инфантилизм, аборты, воспалительные заболевания, нарушения функции гипофизарно-надпочечниковой системы плода, пороки развития плода.

2. План ведения родов.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения, т.к. есть гипоксия плода, переношенная беременность и нет возможности подготовить шейку матки к родам через естественные родовые пути за короткое время.

Профилактика гипоксии плода:

• ингаляции увлажненного кислорода (50-60%)

• р-р глюкозы 40%-10мл + витамин С 5%-5мл в/в

• сигетин (аналог эстрогенов нестероидного строения) – 1-2%-4мл в 20мл 40% р-ра глюкозы (улучшается маточно-плацентарный кровоток)

• эуфиллин 2,4%-5мл в/в струйно

• кокарбоксилаза (витамин В1) 0,1 в/в

Осложнения в родах: преждевременное излитие околоплодных вод (25-36%), АРД (14,8-35%), асфиксия плода, родовые травмы.

Осложнения в послеродовом периоде: гипо- и атонические кровотечения (6,4%), инфекционные осложнения (эндометрит, мастит, метрофлебит).

БИЛЕТ №19

Задача № 1 Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение, появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Нb - 80 г/л, лейк. - 2х10⁹/л, тромб. - 20.0х10⁹/л, СОЭ - 42 мм/час.

1) Тип кровоточивости?

2) Вероятная причина панцитопении?

3) Какие изменения ожидаются в миелограмме?

4) Тактика лечения?

1) Петихиально-пятнистый.

2) Апластическая анемия.

3) Ацеллюлярный костный мозг, отсутствие бластов.

4) Кортикостероиды, пересадка костного мозга, заместительные гемотрансфузии.

Задача № 2 В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту желудочным содержимым коричневого цвета, слабость, головокружение. Накануне вечером был стул темного цвета. Анамнез – за два года до этого произведено ушивание перфоративной язвы (какой не знает). Последующие два года беспокоили чувство полноты после приема пищи, отрыжка, периодически рвота, приносящая облегчение, ночные боли в эпигастрии, похудел.

Объективно: пониженного питания, бледный, пульс 110 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не определяются. Ректально мелена.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3) Какие варианты лечения предполагаются?

4) В чем будет заключаться консервативная терапия?

5) Варианты возможного хирургического лечения?

1-язвенная болезнь 12ПК,осложненная кровотечением. Стеноз выхода из желудка? Малигнизация язвы? Геморрагический шок 1 степени.

2-ФГДС с биопсией, тестом на наличие хеликобактера, рН-метрия

3-консервативное и хирургическое

4-при проведении ФГДС орошение язвы феррокрилом, клипирование сосудов, обкалывание спиртом с адреналином, диатермокоагуляция. после при положительном результате гемостатики: аминокапрон. к-та 100мл 2р.в день, этамзилат по 2мл 2р. в день, викасол по 1мл 1 р. в день.+ антисекретор.терапия: Лосек 40 мг на физ.раств.в/в, после-омез 20мг ут.и веч., альмагель, антихеликобакт.терапия при обнаружении его (омез, амоксициллин 1гр 2 р. в день, кларитромицин 0.5 2 р. в день)

5- прошивание источника кровотечения с последующей стволовой ваготомией

-антрумектомия с ваготомией

-пилоропластика с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии

-резекция ДПК сналожением анастомоза по бильрот 1 или 2

Задача № 3 Первобеременная, 25 лет, доставлена скорой помощью в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Практически здорова. В сроке 35 недель находилась в дородовом отделении в течение двух недель в связи с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., были отеки на нижних конечностях, белок в моче (0,099 г/л). Была выписана при отсутствии отеков, с АД 120/80 мм рт.ст. и следами белка в анализах мочи. В дальнейшем женскую консультацию не посещала.

Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, головной боли нет, зрение ясное. Воды целы. Значительные отеки ног и передней брюшной стенки. АД 160/100, 160/90 мм рт.ст., пульс 92 уд/мин. ОЖ 98 см, ВДМ 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение 136 уд/мин, ясное, ритмичное, слева, ниже пупка. Размеры таза 26-28-31-20 см. Схватки 4-5 за 10 минут.

Данные влагалищного исследования: влагалище не рожавшей, шейка сглажена, открытие 5-6 см, плодный пузырь цел, хорошо наливается. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой не достигается. Мыс не достижим.