Контрольные задачи

Задача № 1

По санавиации была вызвана на себя бригада: акушер-гинеколог, анестезиолог в поселок Янтык по поводу срочных родов Садыровой А.Н. 24 лет, клинически узкого таза. Врач прибыл на место. Роженица осмотрена - состояние удовлетворительное, Ps - 80 уд. в мин, АД 130/90-120/80 мм. рт. ст. Сердцебиение плода не определяется.

Ваша тактика.

Задача № 2

В приемное отделение роддома поступила в экстренном порядке роженица с жалобами на головную боль, боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Родовая деятельность в течение 8 часов, без вод 6 часов. Общее состояние: средней степени тяжести, АД 140/90- 160/100 мм.рт.ст., Ps 98 уд .мин. Отеки голеней, передней брюшной стенки, ладоней. Влагалищное исследование: полное открытие.

Диагноз. Тактика.

Задача № 3

К беременной И. 28 лет вечером в ОПБ был вызван дежурный врач по поводу начавшейся родовой деятельности и кровянистых выделений из половых путей. Женщина в течение 2 месяцев находилась на стационарном лечении с центральным предлежанием плаценты.

Ваша тактика.

Задача № 4

В ОПБ поступила беременная Р. 24 года в сроке беременности 40 нед При обследовании: общеравномерносуженный таз I ст., крупный плод, КТГ - 6 баллов, в мазке -L до 50, гонококки.

Ошибки женской консультации.

Задача № 5

Бригадой скорой помощи доставлена в роддом беременная 35 лет в связи с излитием околоплодных вод. Со слов женщины воды зеленого цвета в небольшом количестве. При акушерском исследовании найдено тазовое прилежание.

Тактика. Возможные осложнения.

Ситуационные задачи с эталонами ответов

Задача № 1

Повторнородящая с доношенной беременностью поступила в родильный дом с излившимися околоплодными водами. В анамнезе кесарево сечение, выполнено 2 года назад в связи с острой гипоксией плода. Послеродовой период осложнился эндометритом.

Возможные действия врача?

1. начать вести роды через естественные родовые пути под кардиомониторным контролем;

2. создать глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевый фон, провести профилактику внутриутробной гипоксии плода; провести исследование маточно-плацентарного кровотока;

3. экстренно выполнить операцию кесарева сечения;

4. выполнить операцию кесарева сечения в плановом порядке после исключения пороков развития плода.

Задача № 2

Первородящая 23 лет доставлена бригадой скорой помощи в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тяжелое, сознание заторможено. Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм.рт.ст., пульс 98 в 1 мин.

2 А. Какой комплекс лечебных мероприятий следует провести при поступлении?

1. Ввести нейролептические и седативные средства;

2. Создать лечебно-охранительный режим;

3. Начать комплексную инфузионную терапию;

4. Применить гипотензивные средства;

5. Все вышеперечисленное.

2 Б. Тактика ведения беременной?

1. Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке;

2. Пролонгирование беременности, проведение комплексной патогенетически обоснованной терапии гестоза;

3. Родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов;

4. Проведение комплексной интенсивной терапии в течение 2-3 ч. с последующим выбором акушерской тактики;

5. Кесарево сечение после комплексной интенсивной терапии в течение 2-3ч.

Задача № 3

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 в мин, АД 170/100 мм.рт.ст., отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют сроку доношенной беременности, она напряжена и болезненна при пальпации, сердцебиение плода глухое, выделения из влагалища кровянистые.

Что следует предпринять?

1. Провести лечение острой гипоксии плода;

2. Начать комплексное лечение гестоза;

3. Вскрыть плодный пузырь и начать вести роды через естественные родовые пути;

4. Экстренно провести кесарево сечение;

5. Начать комплексную патогенетически обоснованную терапию гестоза, в случае отсутствия эффекта выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Задача № 4.

У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед и наличии позднего гестоза в течение 3 нед на фоне повышения АД до 170/100 мм.рт.ст. появилась головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 нед и маловодие; при допплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обеих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «зрелая» шейка матки.

Какова должная быть тактика врача?

1. Комплексная интенсивная терапия гестоза, при получении эффекта пролонгирование беременности;

2. Комплексная интенсивная терапия с последующим родовозбуждением и родоразрешением через естественные родовые пути;

3. Комплексная интенсивная терапия гестоза, лечение синдрома задержки роста плода с последующим решением вопроса о времени и способе родоразрешения;

4. Кесарево сечение в экстренном порядке на фоне интенсивной терапии гестоза;

5. Пролонгирование беременности на фоне комплексной терапии под контролем допплерометрии.

Задача № 5.

В родильным дом бригадой скорой помощи доставлена женщина без сознания после трех припадков эклампсии при беременности 32 нед. Состояние крайне тяжелое, АД 180/120 мм.рт.ст., анурия. Сердцебиение плода глухое, 142 уд/мин. Шейка матки сформирована, канал шейки матки закрыт.

Тактика ведения беременной?

1. Родоразрешение путем выполнения операции кесарева сечения в экстренном порядке;

2. интенсивная терапия в течение нескольких часов, после чего кесарево сечение;

3. комплексная терапия гестоза в течение суток с последующим решением вопроса о методе родоразрешения;

4. предоперационная подготовка путем интубации и искусственная вентиляция легких в течение нескольких часов, после чего оперативное родоразрешение;

5. создание глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона, проведение комплексной интенсивной терапии.

Задача № 6.

В родильный дом доставлена беременная, предъявляющая жалобы на боли в животе, кровянистые выделения из половых путей. Срок беременности 35-36 нед. Беременность протекала с явлениями гестоза. Общее состояние средней степени тяжести, пульс 90 уд. в мин., АД 130/90-140/90 мм.рт.ст. Матка увеличена соответственно сроку беременности, напряжена. Сердцебиение плода 160-170 уд/мин, глухое. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена, из половых путей умеренные кровянистые выделения; головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.

6 А. Какой диагноз наиболее вероятен?

1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

2. Угрожающие преждевременные роды;

3. Предлежание плаценты;

4. Разрыв матки;

5. Преэклампсия.

6 Б. Что необходимо предпринять?

1. Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

2. Начать терапию, направленную на пролонгирование беременности и лечение гестоза;

3. Выполнить кесарево сечение в экстренном порядке;

4. Начать родовозбуждение простагландинами;

5. Назначить токолитики и седативные препараты, с целью уточнения диагноза провести ультразвуковое исследование.

Задача № 7.

Повторнобеременная 25 лет поступила в родильное отделение с преждевременным излитием околоплодных вод при сроке беременности 38 нед. В анамнезе одни преждевременные роды, закончившиеся наложением акушерских щипцов по поводу тяжелого гестоза. Родовой деятельности нет, АД 150/90 мм.рт.ст., отмечаются отеки лица, передней брюшной стенки, голеней и стоп. Положение плода продольное, тазовый конец подвижен, находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное до 140 уд/мин. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, плотная, канал шейки матки проходим для одного пальца, плодного пузыря нет, тазовый конец плода над входом в малый таз. Мыс не достижим.

Какой метод родоразрешения целесообразно применить в данной ситуации?

1. Создание глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона, проведение комплексной интенсивной терапии гестоза;

2. Начать лечение гестоза с одновременным родовозбуждением окситоцином;

3. Выполнить кесарево сечения;

4. Произвести экстракцию плода за тазовый конец;

5. Начать лечение гестоза с одновременным родовозбуждением окситоцином.

Задача № 8.

Роженица находится во втором периоде родов в течение 1 ч. Беременность пятая, роды четвертые, предполагаемая масса плода 4200г. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 160 уд/мин. Схватки потужного характера через 3 мин по 35-40 с. Размеры таза 25-28-31-20 см. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Кости черепа плотные, швы и роднички выражены плохо. Мыс не достижим. Признак Вастена положительный.

Ваша тактика?

1. Продолжить выжидательное ведение родов с функциональной оценкой таза;

2. Консервативное ведение родов в сочетании с лечением внутриутробной гипоксии плода;

3. Приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином;

4. Предоставить женщине медикаментозный сон с последующей родостимуляцией простагландинами;

5. Выполнить операцию кесарева сечения.

Задача № 9.

В отделение патологии беременности поступила повторнобеременная 26 лет. Срок беременности 38 нед. Размеры таза 23-26-29-18 см, диагональная конъюгата 11 см. Данные эхографии: плод в тазовом предлежании, предполагаемая масса плода 3200 г., плацента III степени зрелости в дне матки. При допплерометрии выявлены нарушения кровообращения в системе мать-плацента-плод II степени.

Каков план родоразрешения?

1. Провести лечение плацентарной недостаточности, начать вести роды через естественные родовые пути с функциональной оценкой таза;

2. С учетом небольших размеров головки плода провести Родоразрешение через естественные родовые пути;

3. На фоне лечения плацентарной недостаточности провести амниотомию и приступить к родовозбуждению окситоцином;

4. Выполнить кесарево сечение в экстренном порядке;

5. Провести лечение плацентарной недостаточности, выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Задача № 10.

Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм.рт.ст. Схватки через 2-3 мин. по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры таза 26-27-33-18 см. Сердцебиение плода глухое. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря не удалась из-за механического препятствия. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Стреловидный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.

Тактика врача?

1. Закончить роды путем наложения полостных акушерских щипцов;

2. Произвести плодоразрушающую операцию;

3. Кесарево сечение в нижнем сегменте;

4. Экстренное чревосечение, нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение, экстирпация матки;

5. Чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, надвлагалищная ампутация матки с трубами.

Задача № 11.

В родильный дом поступила роженица с доношенной беременностью. Регулярная родовая деятельность в течение 3 ч. Предъявляет жалобы на обильные кровянистые выделения из половых путей Кровопотеря около 250 мл. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140-150 уд/мин. В условиях развернутой операционной проведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4-5 см. Плодный пузырь цел, определяется шероховатость оболочек, головка плода прижата ко входу в малый таз, справа и спереди пальпируется нижний край плаценты.

Какова дальнейшая тактика ведения родов?

1. Продолжить консервативное ведение родов;

2. Произвести амниотомию;

3. Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

4. Выполнить операцию кесарева сечения в экстренном порядке.

Задача № 12.

Первородящая 26 лет. Поступила в родильный дом в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. Схватки слабые, короткие. Тазовый конец плода определяется над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец; за внутренним зевом определяется ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз; плодный пузырь цел.

Что делать?

1. Продолжить консервативное ведение родов;

2. Вскрыть плодный пузырь;

3. Вскрыть плодный пузырь и провести стимуляцию родовой деятельности путем введения окситоцина;

4. Приступить к выполнению кесарева сечения.

Задача № 13.

Беременная 16 лет поступила в родильным дом для решения вопроса о методе родоразрешения. Беременность первая, протекала без осложнений. Срок беременности 41-42 нед. Предполагаемая масса плода 4200 г, размеры таза 23-26-29-18 см, предлежание головное. При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт. В отделении патологии беременности проведен консилиум и решено выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Что явилось показанием к операции?

1. Крупный плод;

2. «незрелость» шейки матки;

3. перенашивание беременности;

4. анатомически узкий таз I степени сужения

Задача № 14.

В родильное отделение доставлена повторнородящая в связи с жалобами на излитие околоплодных вод. В анамнезе: 3 года назад кесарево сечение по поводу прогрессирующей хронической гипоксии плода. Послеоперационный период осложнился нагноением и полным расхождением швов на передней брюшной стенке. Регулярной родовой деятельности нет. Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3500 г. При влагалищном исследовании определяется «зрелая» шейка матки.

Ваши действия?

1. Приступить к созданию глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона и следить за развитием регулярной родовой деятельности;

2. Начать родовозбуждение энзапростом;

3. Провести профилактику внутриутробной гипоксии плода и вести роды под кардиомониторным контролем за состоянием плода;

4. Выполнить кесарево сечение.

Задача № 15.

В роддом поступила первобеременная 35 лет, в удовлетворительном состоянии. Беременность 40 недель. В анамнезе – бесплодие 7 лет. Размеры таза – 24-27-30-19,5 см. Предполагаемая масса плода – 3600 г. Родовая деятельность в течение 10 ч. В момент осмотра схватки по 25-30 с, через 7-8 минут. Воды не изливались. При наружном акушерском исследовании в дне матки определяется округлая баллотирующая часть плода, над входом в малый таз – часть плода не баллотирующая, небольших размеров. Сердцебиение плода выслушивается слева выше пупка 150 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, края ее толстые, открытие 5-6 см. Плодный пузырь цел. Предлежат ягодицы плода. Диагональная конъюгата – 12 см.

15 А. На основании оценки возраста первобеременной и данных анамнеза можно предположить, что женщина угрожаемая:

А) по развитию аномалий родовой деятельности

Б) по кровотечению в родах

В) по перинатальной патологии

Г) правильно а) и б)

Д) правильно все

15 Б. На основании оценки данных наружного акушерского и влагалищного исследований можно сделать заключение:

А) о наличии чистого ягодичного предлежания плода

Б) о наличии анатомического сужения таза II степени

В) о несоответствии размеров плода и таза матери

Г) правильно А) и Б)

Д) о всем перечисленном

15 В. Следует избрать следующую акушерскую тактику:

А) вести роды консервативно до полного открытия шейки матки, а затем повторно оценить акушерскую ситуацию

Б) провести стимуляцию родовой деятельности на фоне введения спазмолитиков

В) предоставить медикаментозный сон-отдых

Г) провести акушерский поворот плода на головку

Д) провести операцию кесарева сечения

15 Г. В этом наблюдении факторами риска по перинатальной смертности являются:

А) поздний возраст первородящей

Б) тазовое предлежание плода с массой 3600г

В) нормальная родовая деятельность

Г) правильно А) и Б)

Д) все перечисленное

Задача № 16.

Первородящая 35 лет, в родах 10 часов. Устала. Срок беременности 41-42 недели. Предполагаемая масса плода – 3900 г. Сердцебиение – 160 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, плоской формы. Головка прижата ко входу в малый таз. Размеры таза нормальные.

Показана следующая акушерская тактика:

А) предоставить медикаментозный отдых, а затем провести родостимуляцию окситоцином

Б) вскрыть плодный пузырь, а затем предоставить медикаментозный отдых, после чего начать родостимуляцию

В) провести лечение асфиксии плода и начать родостимуляцию простагландинами

Г) провести операцию кесарева сечения

Д) ничего из перечисленного

Задача № 17.

Повторнобеременная, первородящая, 28 лет. В анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша. В родах – 14 ч. Открытие шейки 6 см. Соразмерность головки плода и таза матери полная. Предлежание – тазовое. Безводный промежуток – 6 ч. На КТГ – гипоксия плода. Схватки редкие, короткие, слабые.

Показана следующая акушерская тактика:

А) начать антибактериальную терапию

Б) провести профилактику асфиксии плода

В) начать стимуляцию родовой деятельности

Г) произвести операцию кесарева сечения

Д) ничего из перечисленного

Задача № 18.

Повторнородящая 28 лет. 3 года назад – кесарево сечение в нижнем сегменте матки по поводу клинически узкого таза. В настоящее время родовая деятельность слабая. Имеется полная соразмерность головки плода и таза матери. Длительность родов – 5 ч. Шейка укорочена до 1,5 см, шеечный канал проходим для 1 пальца. Плодный пузырь цел.

Показана следующая акушерская тактика:

А) приступить к стимуляции родовой деятельности на фоне спазмолитиков

Б) провести операцию кесарева сечения

В) вскрыть плодный пузырь и начать родостимуляцию

Г) предоставить сон-отдых

Д) ничего из перечисленного

Задача № 19.

Беременная в сроке 34 недель перенесла дома приступ эклампсии. При поступлении в родильный дом АД – 150/100 мм.рт.ст. Предполагаемая масса плода – 1500 г. Отеки лица и голеней. Белок в моче – 0,66%. Родовые пути к родам не готовы. Начата интенсивная комплексная терапия.

Правильная врачебная тактика:

А) на фоне лечения можно пролонгировать беременность на 1-2 нед.

Б) на фоне лечения можно пролонгировать беременность на 3-4 нед.

В) начать родовозбуждение путем введения окситоцина или простагландинов

Г) родоразрешить путем операции кесарева сечения

Задача № 20.

Беременность 37 недель. Гестоз средней степени тяжести. Предполагаемая масса плода – 2200 г. Шейка матки к родам не готова. Констатирована гипоксия плода тяжелой степени.

На фоне лечения необходимо:

А) пролонгировать беременность на 1-2 недели

Б) начать родовозбуждение путем введения окситоцина или простагландинов

В) произвести схему родовозбуждения при целом плодном пузыре

Г) произвести родоразрешение путем кесарева сечения

Задача № 21.

У роженицы с поздним гестозом средней степени тяжести при открытии шейки матки на 3-4 см появились признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. АД – 150/100 – 140/90 мм.рт.ст. Пульс – 110 ударов в минуту, ритмичный. Сердцебиение плода – 160 ударов в минуту.

Действия врача:

А) Вскрытие плодного пузыря и родостимуляция окситоцином

Б) стимуляция родовой деятельности окситоцином

В) применение спазмолитиков или токолитиков

Г) родоразрешение операцией кесарева сечения

Д) верно все перечисленное

Задача № 22.

У роженицы с длительно текущим гестозом при беременности 32-34 недели началась преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Плод погиб.

Действия врача:

А) интенсивная терапия и родовозбуждение

Б) роды через естественные родовые пути с последующей плодоразрушающей операцией

В) операция кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери

Г) срочно применить спазмолитики и токолитики с последующим родовозбуждением.

Задача № 23

Первородящая 23 лет доставлена в роддом после припадка эклампсии, который произошел дома. Беременность 37-38 недель, состояние тяжелое, АД – 150/100 мм.рт.ст., пульс – 98 в минуту. Выраженные отеки на ногах. Сознание заторможенное.

Определить тактику ведения беременной:

А) пролонгирование беременности на фоне лечения

Б) проведение комплексной интенсивной терапии в течение 2-3 дней

В) срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения на фоне комплексной интенсивной терапии

Г) родовозбуждение с последующим наложением акушерских щипцов

Эталоны ответов на ситуационные задачи

1 – 4) 2А – 5) 2Б – 1) 3 – 4) 4 – 4) 5 – 1) 6А – 1) 6Б – 3) 7 – 3) 8 – 5) 9 – 5) 10 – 3) 11 – 4) 12 – 2), 4) 13 – 1), 2), 3), 4) 14 – 4) 15 А – Д) 15 Б - А) 15 В - Д) 15 Г – Г) 16 – Г) 17 –Г) 18 – Б) 19 – Г) 20 – Г) 21 – Г) 22 – В) 23 – В