Блок информационных данных

Частота операции кесарева сечения в современном акушерстве составляет 15–20%, а в стационарах высокой степени риска, областных перинатальных центрах до 25–30%. Рост частоты операции кесарева сечения обусловлен:

• повторными операциями (рубец на матке);

• возрастанием относительной безопасности этой операции;

• требованием современного акушерства обеспечить рождение полноценного, здорового новорожденного;

• отказ от родоразрешающих операций — акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец, как высокотравматичных операций для плода.

Абсолютные показания

• анатомически узкий таз IV степени сужения;

• центральное предлежание плаценты;

• опухоли костного таза и мягких тканей, создающие непреодолимое препятствие для продвижения плода;

• вагинизм и послеоперационный стеноз влагалища и шейки матки.

Относительные показания

• анатомически узкий таз I–II–III степени сужения;

• возраст первородящей 30 лет и старше;

• неполное предлежание плаценты;

• преждевременная отслойка плаценты;

• индуцированная беременность (ЭКО и др.);

• разрыв матки;

• рубец на матке, несостоятельность рубца на матке;

• клинически узкий таз;

• отсутствие эффекта от лечения аномалий родовых сил;

• декомпенсированные экстрагенитальные заболевания;

• отсутствие эффекта от лечения позднего гестоза тяжелой степени;

• пороки развития матки и влагалища;

• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, аборты, невынашивание, мертворождение, натальные травмы и др.);

• злокачественные новообразования различной локали­зации;

• выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

• крупный, гигантский плод;

• мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе;

• поперечное положение плода;

• предлежание и выпадение петель пуповины;

• разгибательные вставления головки;

• тазовое предлежание плода;

• плацентарная недостаточность;

• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

• рубец на промежности после разрыва III степени;

• декомпенсированное состояние плода (тяжелая гипоксия, ЗВУР плода);

• переношенная беременность;

• состояние агонии или смерть матери.

Наиболее частыми показаниями к операции кесарева сечения являются рубец на матке, отсутствие эффекта от лечения гестоза тяжелой степени, декомпенсированное состояние плода, тазовое предлежание, миопия высокой степени.

Противопоказания. При наличии абсолютных показаний, противопоказаний ­к операции нет, так как отказ от операции приведет к гибели матери и ребенка.

Чаще всего операция кесарева сечения проводится по сумме относительных показаний.

Противопоказаниями к операции в этих случаях являются:

• внутриутробная гибель плода;

• маложизнеспособный плод (глубокая недоношенность, длительная тяжелая гипоксия);

• врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

• высокий риск развития в послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений (IV–V–VI степени).

Условия.

1. Наличие абсолютного или суммы относительных показаний.

2. Отсутствие противопоказаний.

3. Высота стояния предлежащей части — над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз.

4. Выполнена предоперационная подготовка.

5. Согласие женщины на операцию (подпись в истории родов) получено.

6. При планируемой стерилизации необходимо письменное заявление беременной.

Обезболивание. Накануне операции беременную осматривает анестезиолог, который определяет степень риска анестезии для матери и плода, на основании чего планирует наиболее оптимальный способ анестезии во время операции, назначает премедикацию.

В современном акушерстве чаще применяется

1. Эндотрахеальный наркоз.

2. Проводниковая: эпидуральная (перидуральная) и спиномозговая анестезия.

Эндотрахеальный наркоз проводится в два этапа.

1 этап 

• период до извлечения плода (вводный наркоз, пренатальная анестезия). применяют:

• неингаляционные общие анестетики (барбитураты: тиопентал натрия, бриетал; кетамин, диприван, рекофол и др.);

• газообразные наркотические средства (закись азота, фторотан и их сочетание).

Выделить какой-либо один «идеальный» анестетик для 1 этапа, к сожалению, невозможно. Каждый имеет те или иные побочные реакции или нежелательные действия: сомбревин — аллергические реакции (анафилактический шок); кетамин — мышечная ригидность, гипертензия, гиперсоливация; барбитураты — угнетение дыхания и кровообращения, повышение гортанных и глоточных рефлексов; фторотан — релаксация матки, гипотензивное действие, неблагоприятное влияние на плод.

2 этап – после извлечения плода (постнатальная анестезия)

После извлечения плода и пережатия пуповины анестезия углубляется. Проводится нейролептаналгезия, для чего вводится фентанил и дроперидол. Эти препараты хорошо сочетаются с применяемыми во время операции утеротоническими средствами (метилэргобревин, окситоцин, простагландины), введенными в миометрий или внутривенно.

В отличие от других хирургических вмешательств, при кесаревом сечении иной порядок проведения начальных этапов операции — сначала проводится обработка операционного поля, а затем дается наркоз.

Цель такой последовательности — выбор оптимального промежутка от момента дачи наркоза до извлечения плода, который должен составлять от 5 до 10 мин. При извлечении до 5 мин от момента дачи наркоза может наблюдаться неблагоприятное влияние мышечных релаксантов на дыхательную мускулатуру новорожденного.

Препаратами выбора являются деполяризующие миорелаксанты, обладающие низкой проницаемостью через плацентарный барьер (листенон, дитилин). При извлечении после 10 мин может возникнуть наркотическая депрессия, для купирования которой вводится раствор налоксона гидрохлорид (наркан) в дозе 0,1 мг/кг эндотрахеально, внутривенно быстро, внутримышечно или подкожно. Продолжительность действия налоксона 1–4 ч. Необходимо помнить, что введение налоксона ребенку, мать которого страдает наркоманией, может привести к развитию тяжелых судорог.

Проводниковая анестезия проводится при позднем гестозе, экстрагенитальной патологии (заболевания легких, почек, гипертоническая болезнь, миопия высокой степени, пороки сердца). После операции катетер в эпидуральном пространстве остается еще на 1–3 дня для проведения послеоперационной аналгезии (лидокаин), профилактики и терапии пареза кишечника.

До извлечения плода выключения сознания роженицы не требуется. После его извлечения выключения сознания можно добиться введением барбитуратов или нейролептических препаратов.

Масочный, внутривенный наркоз и местная инфильтрационная анестезия применяются редко, при наличии противопоказаний к эндотрахеальному наркозу (заболевания легких и др.) и проводниковой анестезии (кососмещенный таз и др.).

Виды. По оперативному доступу выделяют абдоминальное и влагалищное кесарево сечение. Абдоминальное: интраперитонеальное и экстраперитонеальное.

По локализации рассечения матки операция кесарева сечения делится на корпоральное (классическое) и кесарево сечение в нижнем сегменте.

При корпоральном кесаревом сечении основное направление разреза продольное — по передней стенке тела матки, Корпоральное кесарево сечение с продольным разрезом в настоящее время применяют редко, по строгим показаниям:

• при невозможности или нецелесообразности доступа к нижнему сегменту (спаечный процесс, варикозное расширение вен в области нижнего сегмента, наличие пузырно-маточных свищей в анамнезе);

• при необходимости очень быстрого родоразрешения (массивное кровотечение, агональное состояние матери при живом плоде);

• при необходимости последующего удаления матки;

• при предыдущем корпоральном кесаревом сечении;

• при предлежании плаценты, в случае ее локализации по передней стенке.

Преимущество корпорального кесарева сечения - более быстрое извлечение плода.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки и его модификации:

Разрез нижнего сегмента матки может быть выполнен продольно и поперечно. Показанием к низкому продольному разрезу (истмико-корпоральное кесарево сечение) является недоношенная беременность, когда возникает необходимость в наиболее бережном извлечении плода при несформированном (неразвернутом) нижнем сегменте.

При поперечном разрезе нижнего маточного сегмента, который в настоящее время является наиболее рациональным, используются две модификации: по Гусакову и по Дерфлеру.

Поперечный разрез в нижнем сегменте является более анатомичным, так как выполняется вдоль хода мышечных волокон и сосудов. Стенка матки в области нижнего сегмента в конце беременности истончена, содержит меньшее количество мышечных волокон и сосудов, что обеспечивает меньшую травматичность и снижает кровопотерю, способствует лучшему заживлению раны, реже формируется несостоятельность рубца. Подвижность пузырно-маточной складки представляет удобные условия для перитонизации раны матки.

Кесарево сечение по Гусакову предусматривает расширение тупым способом разреза длиной 2 см до размеров, позволяющих без технических трудностей извлечь головку плода — до 12–15 см. Разрез проводится на уровне большого сегмента головки. Не­со­блюдение рекомендации о рассечении нижнего сегмента матки на уровне большого сегмента головки может привести к техническим трудностям при извлечении плода, решить которые возможно выполнением дополнительного Т-образного разреза.

Наиболее целесообразным представляется полулунный разрез нижнего сегмента, без дополнительного расслаивания мышц тупым способом, известный как разрез нижнего сегмента по Дерфлеру. В современном акушерстве наиболее частым видом операции кесарева сечения является кесарево сечение в нижнем сегменте по Дерфлеру, поэтому ниже подробно приводится техника именно этой операции.

Этапы операции кесарева сечения по Дерфлеру.

Разрез передней брюшной стенки

Методом выбора чревосечения является поперечный разрез по Пфанненштилю, который проводится по линии надлобковой складки на 2-3 см выше верхнего края симфиза, длиной не менее 15 см. Разрез по Пфанненштилю может быть использован и при повторных лапаротомиях.

Помимо косметических достоинств, такой разрез имеет ряд преимуществ:

• более высокая прочность рубца, обусловленная рассечением тканей в противоположных направлениях;

• меньшая болезненность шва при движении;

• возможность более активного ведения послеоперационного периода;

• меньшее количество подкожно-жировой клетчатки;

• низкая частота послеоперационных грыж и низкий риск эвентерации.

Недостатки надлобкового разреза:

• выше частота гематом шва;

• чаще возникают затруднения при извлечении крупного плода.

Нижне-срединная лапаротомия показана лишь в особо экстренных случаях, когда требуется быстрое извлечение ребенка, при необходимости расширения объема операции после кесарева сечения, гигантском плоде, повторной нижне-срединной лапаротомии.

Разрез матки

Преимущества разреза по Дерфлеру:

• разрез выполняется под визуальным контролем и может быть любой необходимой длины;

• при затрудненном выведении головки разрез может быть продолжен вверх с одной или двух сторон;

• разрез имеет полулунную форму и не продлевается на область сосудистых пучков при извлечении головки;

• соединение краев резаной раны можно провести более тщательно, чем рваной, а, следовательно, при этом улучшается регенерация тканей и репаративные процессы.

Разрез матки проводится послойно. Сначала вскрывается пузырно-маточная складка, которая отслаивается книзу. Поперечный разрез матки длиной 2–3 см проводят на расстоянии 4 см выше основания мочевого пузыря. Затем под контролем пальцев, введенных в рану, разрез увеличивают ножницами в латеральных направлениях полулунно, что соответствует ходу мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков.

Миометрий вскрывается осторожно. Небрежный разрез матки с вскрытием плодных оболочек повышает риск травмы плода скальпелем или ножницами.

Извлечение плода и последа

После разреза матки и вскрытия плодных оболочек в ее полость глубоко вводят руку, обращенную ладонной поверхностью к головке плода. Головку выводят затылком в рану, при этом ассистент оказывает давление на дно матки через переднюю брюшную стенку. Выведение плечевого пояса проводится обхватив плечики или за подмышечные впадины указательными пальцами, введенными со стороны спинки плода. Сначала рождается переднее, затем заднее плечико. Извлечение плода должно быть бережным, медленным, без тракций за головку.

При тазовом предлежании или поперечном положении плод извлекают за передний паховый сгиб (при чисто ягодичном предлежании) или за ножку (при ножном или смешанном предлежании). Головка выводится также по руке, введенной в матку. Для извлечения последующей головки может быть применен прием Морисо-Левре. Потягивание за туловище плода в целях извлечения головки недопустимо.

После извлечения, ребенка не следует поднимать высоко над раной. Для профилактики аспирации слизи провести отсасывание слизи или протереть лицо салфеткой (проводит операционная сестра), положить ребенка на ноги женщины, отжать пуповину в сторону ребенка, ближе к плаценте наложить 3 зажима, пересечь пуповину между 2-я зажимами (на плодовом конце пуповины) и третьим зажимом.

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери на углы раны накладывают зажимы с закругленными браншами.

Затем удаляют послед потягиванием за пуповину или рукой с обязательной ревизией полости матки салфеткой. Тщательно удаляют все плодные оболочки и кусочки сыровидной смазки.

Обработка полости матки спиртом противопоказана, так как вызывает ожог слизистой матки и нарушает процессы регенерации раневой поверхности.

Выскабливание полости матки кюреткой № 5 проводится осторожно при следующих обстоятельствах:

• поздний гестоз — для ускорения его регресса в послеоперационном периоде (поверхность плацентарной площадки не выскабливается);

• аномалии расположения и прикрепления плаценты;

• неуверенность в полном отделении плодных оболочек.

Матка выводится в рану, проводится осмотр всех поверхностей матки и ее придатков.

Способы ушивания разреза на матке

Двухрядный непрерывный шов наиболее часто используется при выполнении кесарева сечения в родильных домах г. Тюмени. При методике двухрядного ушивания (непрерывным или отдельными швами) швы второго ряда накладывают между швами первого ряда.

Недостатком двухрядного шва является скопление большого количества шовного материала в ране, стягивание, деформация тканей, что вызывает нарушение кровообращения и затрудняет репарацию тканей. Между двумя рядами швов образуются полости в которых скапливается раневое отделяемое, которое в последующем может инфицироваться. Длительно текущий воспалительный процесс также затрудняет регенерацию тканей в области послеоперационного рубца.

Поэтому в последние годы все больше сторонников находит применение однорядного узлового мышечно-мышечного шва при ушивании разреза на матке. При наложении однорядного шва на матку имеет место лучшее кровоснабжение, нет значительного количества шовного материала, идет лучшее заживление раны.

После ушивания раны матки необходимо осушить линию шва салфеткой и оценить эффективность хирургического гемостаза. При обнаружении кровоточащего участка накладываются дополнительно отдельные швы. Особую осторожность следует соблюдать при дополнительном гемостазе в области углов раны и по нижнему ее краю, чтобы избежать травмы сосудистых пучков матки или прошивания мочевого пузыря.

Перитонизация осуществляется за счет пузырно-маточной складки, закрывая ею рану матки.

Затем проводится осмотр матки и ее придатков, туалет брюшной полости. Удаляют введенные в начале операции в латеральные каналы живота две лапаротомные марлевые салфетки, ­осушают передний и задний своды. Тщательное удаление околоплодных вод и сгустков крови профилактирует гнойно-септические осложнения и спаечный процесс.

После подсчета инструментов и операционных салфеток приступают к послойному ушиванию передней брюшной стенки.

Ушивание передней брюшной стенки

Брюшина ушивается начиная с верхнего угла раны. Используется непрерывный шов. Апоневроз при поперечном надлобковом разрезе может ушиваться непрерывным швом рассасывающимся материалом с длительным сроком биодеградации. Риск развития послеоперационных грыж при таких разрезах намного ниже, чем при нижне-срединных лапаротомиях.

Ушивание подкожно-жировой клетчатки. Если толщина подкожно-жировой клетчатки менее 2 см, нет необходимости в ее ушивании. При повышенной кровоточивости оставляется резиновый дренаж, который удаляется на 2–3 сутки после операции. На кожу накладывается внутрикожный непрерывный косметический шов.

По окончании операции проводится туалет влагалища ­сухим марлевым тампоном, затем тампоном, смоченным спиртом.

Объем кровопотери.

Кесарево сечение — «кровавая» операция. Диапазон величины кровопотери при кесаревом сечении велик — от 500 до 1000 мл. При выполнении кесарева сечения по показаниям, не связанным с кровотечением, при условии замещения учтенной кровопотери, объем циркулирующей крови снижается в среднем на 1000 мл (М. А. Репина, 1986).

До настоящего времени нет четких критериев для оценки объема кровопотери во время операции кесарева сечения. Самый распространенный метод — гравиметрический — отсасывание крови электроотсосом и измерение кровопотери в градуированных колбах и взвешивание салфеток и шариков. Трудность точной оценки объема кровопотери при кесаревом сечении связана с тем, что при отсасывании крови из раны одновременно отсасываются и околоплодные воды.

Показанием для гемотрансфузии служат уровень гемоглобина 80 г/л и менее, содержание эритроцитов 3,01012 /л и менее, уровень гематокрита 25% и менее или кровопотеря более 1 л.

До и после операции обязательно назначение антианемической терапии.

Выбор оптимального шовного материала при кесаревом сечении

Ушивание матки - рассасывающиеся нити: викрил, дексон, полигликолид, полисорб, монокрил, ПДС, ПДС-2. Следует воздержаться от использования для ушивания разреза на матке кетгута.

При перитонизации, ушивании брюшины и мышцы передней брюшной стенки - викрил, дексон, хромированный кетгут, полигликолид. При повторных операциях (особенно при нижне­срединной лапаротомии), в связи с высоким риском развития послеоперационных грыж, мышцы ушиваются рассасываю­щимися материалами с длительным сроком биодеградации – полисорб, монокрил, капроаг, ПДС, ПДС-2

Ушивание апоневроза - предпочтительнее использовать полиамидные капроновые нити (капрон, этилон, нуролон, дермалон, монософ, фторэст), полиолефины (суржипро, суржилен, полипро­пилен, пролен), рассасывающиеся материалы с длительным сроком биодеградации (ПДС, ПДС-2), полиэфирные нити (полиэфир, лавсан, суржидак, мерсилен, синтофил, этибонд, максилен, дакрон), шелк.

Ушивание подкожно- жировой клетчатки - хромированный кетгут, дексон, викрил, полигликолид, дермалон, этилон.

Ушивание кожи (космети ческийвнутри кожный непрерывныий шов) - викрил, полигликолид, полисорб, дексон. Узловые швы на кожу – применяют тот же материал, что и при ушивании апоневроза.

Влияние кесарева сечения на плод и новорожденного.

Состояние новорожденного после кесарева сечения определяется не столько самим оперативным вмешательством и анестезиологическим пособием, сколько той патологией беременности и родов, которая явилась показанием для абдоминального родоразрешения, степенью доношенности и зрелости плода. В случаях сочетания серьезных осложнений беременности и родов с осложнениями, возникающими при операции (трудное или трав-матичное извлечение плода) или анестезиологическом пособии (гипоксия, гиперкапния, использование высоких концентраций наркотических средств), и недостаточной эффективностью реанимационных мероприятий возрастает число детей с постнатальной асфиксией и другими заболеваниями периода новорожденности, которые в дальнейшем могут явиться причиной нарушений психомоторного развития детей.

Затрудненное извлечение ребенка является достаточно сильным раздражителем и может стать причиной таких аспирационных осложнений, как асфиксия, ателектаз легких, бронхопневмония, а также внутричерепные кровоизлияния. Естественно, что травматические повреждения ребенка являются недопустимыми техническими погрешностями операции кесарева сечения.

Таким образом, перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных, извлеченных при кесаревом сечении, только в редких случаях имеет непосредственную связь с перенесенной операцией, основной же причиной является тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология.

Резервом в снижении перинатальной потери детей при кесаревом сечении являются улучшение, расширение диагностических возможностей определения состояния плода перед операцией. Кесарево сечение имеет несомненные преимущества, с точки зрения исхода для плода, перед такими способами родоразрешения, как вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец.

Что же касается ребенка, то нужно признать - кесарево сечение не является идеальным способом появления на свет. Хотя бы по той причине, что мудрым Творцом был предусмотрен иной путь рождения маленького человека. Новорожденные от прооперированных матерей несколько труднее адаптируются к внеутробной жизни, чем их "коллеги", родившиеся обычным путем (правда, если эти обычные роды были без осложнений). Однако медицина обладает практически всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму те немногие трудности, которые испытывает малыш, извлеченный из матки с помощью кесарева сечения. И не забывайте, что в данном случае обычные роды нанесли бы несоизмеримо больше вреда.

ЛАТИНСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ sectio caesarea

МАЛОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ sectio caesarea minor

ВЛАГАЛИЩНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ sectio caesarea vaginalis

АБДОМИНАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ sectio caesarea abdominalis

КОРПОРАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ sectio caesarea corporalis