Увеиты при туберкулезе

Туберкулез глаз составляет 3 — 5 % воспалительных заболеваний глаз и относится к общим инфекционным заболеваниям бактериальной природы.

В патогенезе туберкулезных увеитов большое значение имеет гематогенный занос МБТ в увеальный тракт при первичном инфицировании или обострении процесса в организме, а также все более часто встречающийся в последнее время токсико-аллергический характер воспаления.

Туберкулезные увеиты бывают пролиферативными (очаговыми) и экссудативными (диффузными), острыми и хроническими. При очаговой форме, редко встречающейся, в строме радужки в области малого круга появляются небольшие, с просяное зерно, округлые элементы с четкими границами серовато-желтоватого или розоватого цвета — туберкулы. На эндотелии роговицы располагаются крупные, сального вида преципитаты, а по зрачковому краю радужки образуются мощные стромальные синехии.

«Сальные» преципитаты при переднем туберкулезном увеите.

Гораздо чаще встречаются диффузные формы иридоциклитов по типу пластического, реже серозного характера, с обилием преципитатов и скоплением пигмента по зрачковому краю. Процесс заканчивается образованием грубых синехий, включая сращение и заращение зрачка, бомбированием радужки и возможным повышением офтальмотонуса, а также массивными помутнениями в стекловидном теле и снижением прозрачности хрусталика. Все это обусловливает длительность течения заболевания и трудность излечения.

Передний туберкулезный увеит. Зрачок неправильной формы за счет стромальной синехии на 3 – 7ч.

П оражение задних отделов сосудистой оболочки встречается чаще, чем поражение передних отделов, причем центральная локализация бывает в половине случаев туберкулезного хориоретинита. Туберкулезные хориоретиниты наблюдаются в виде солитарного туберкула, милиарного, дессеминированного хориоретинита. Склонность к рецидивам приводит к тому, что выявляются очаги в разной стадии развития — свежие (желтоватого цвета, проминирующие, с нечеткими границами), рубцующиеся и зарубцевавшиеся (беловатые, с четкими границами, обрамленные глыбками пигмента по краю).

Диагностика туберкулёзного процесса многоступенчатая: анализ клиники, очаговая реакция, пробное лечение (дополнительно – см. «Терапевтическую офтальмологию», стр. 282 —286).

Вирусные увеиты

В последние годы заболеваемость увеитами вирусной этиологии возросла во всех возрастных группах. Доля вирусных увеитов составляет от 3 до 80%. Это объясняется возрастными, генетическими, социальными, территориальными особенностями, а также улучшением диагностики вирусных инфекций.

Способность вызывать увеит установлена у многих ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Это вирусы простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус, вирус герпеса зостер, вирус Эпштейна-Барра, вирусы гриппа, парагриппа, кори, краснухи, эпидемического паротита, аденовирусы, вирус ветряной оспы, гепатита В, геморрагических лихорадок, энтеровирусами, ВИЧ.

Гриппозные увеиты. При гриппе процесс возникает и протекает остро, с выраженными субъективными явлениями и болями. Перикорнеальная инъекция резко выражена, в передней камере может появиться серозный экссудат, на эндотелии роговицы откладываются мелкие преципитаты. Быстро возникают сращения зрачкового края радужной оболочки с передней капсулой хрусталика в виде отдельных пигментных задних синехий и помутнение стекловидного тела. Исход чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Поражается, как правило, один глаз.

Герпетические увеиты (увеиты, вызванные вирусом простого герпеса типов 1 и 2). Вирус простого герпеса (ВПГ) - наиболее частая причина вирусных увеитов. Чаще встречаются герпетические кератоиридоциклиты. Установлена возможность герпетических увеитов в форме изолированного периферического увеита и панувеита.

Приобретенный герпетический увеит чаще протекает как кератоувеит. Изолированный иридоциклит представляет собой серозный или серозно-фибринозный процесс и может быть острым, подострым и вялотекущим.

При вялотекущем герпетическом иридоциклите болей в глазу нет. Отмечаются слабо выраженная перикорнеальная инъекция, полиморфные сероватые преципитаты, иногда «сальные», изменение цвета и рисунка радужной оболочки, очаговая атрофия преимущественно мезодермального слоя в области гранулем (атрофические пятна радужки), задние синехии, гониосинехии, помутнения стекловидного тела и гипертензия. При герпетическом иридоциклите могут встречаться периваскулиты сетчатки, перипапиллярный и периваскулярный отек ретинальных сосудов, геморрагии вдоль вен. Подобные васкулиты приводят к серозному отеку диска зрительного нерва и серозному макулиту.

Цитомегаловирусные увеиты могут быть врожденными и приобретенными. Заражение плода происходит в разные сроки внутриутробного развития, так как вирус легко проникает через плаценту, а также при прохождении через родовые пути.

В раннем возрасте инфицирование детей возрастает медленно, но в первые школьные годы быстро достигает 40—80%.

Изменения глаз чаше представлены хориоретинитом. Хориоретинит при цитомегаловирусной инфекции сходен с токсоплазмозным и проявляется в виде крупных хориоретинальных очагов в области заднего полюса глаза. В острой фазе заболевания очаги имеют серовато-белый цвет, проминируют в стекловидное тело со значительным выпотом в него и кровоизлияниями в сетчатку. В стадии рубцевания очаги отличаются от токсоплазмозных менее выраженной пигментацией.

Врожденный увеит может быть в виде иридоциклита или панувеита, закончившегося к моменту рождения или в течение первых месяцев жизни.

Увеит при синдроме Рейтера. Синдром Рейтера - конъюнктивально-уретро-синовиальный синдром представляет собой сочетание поражения глаз, мочевых путей и суставов. Возбудителем заболевания предположительно считают вирус. Заболевание наиболее часто проявляется фолликулярным двусторонним конъюнктивитом. В тяжелых случаях может развиться ирит и иридоциклит. Иридоциклит чаще протекает остро с резкой светобоязнью, слезотечением, обильной серозной экссудацией в переднюю камеру. Заболевание имеет склонность к рецидивам, причем рецидивы могут быть тяжелее начальных симптомов.

Увеит при синдроме Бехчета. Офтальмостоматогенитальный синдром, описанный Бехчетом в 1937 г., является тяжелым вирусным заболеванием и проявляется рецидивирующим иридоциклитом с гипопионом, афтозным стоматитом и язвенным поражением слизистых оболочек и кожи половых органов. Заболевание чаше встречается у лиц мужского пола. Симптомы увеита могут проявляться в разное время.