Диагностика ангин
Клинические критерии (острое начало заболевания, лихорадка, синдромы общей интоксикации, тонзиллита и регионарного лимфаденита различной степени выраженности);
Лабораторные критерии:
нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ при исследовании периферической крови;
рост β-гемолитического стрептококка на 5%-ном кровяном агаре при бактериологическом исследовании посевов мазков с поверхности миндалин;
при серологическом исследовании парных сывороток крови, взятых в первые и на 10-12-е сутки заболевания, обнаруживается нарастание титра антител к стрептолизину-О, стрептокиназе, стрептококковому полисахариду;
исследование гиперчувствительности замедленного типа к стрептококковому полисахариду (в реакции торможения миграции лейкоцитов) с 8-12-дня с момента заболевания в 95% дает положительный результат.
Алгоритм ранней диагностики дифтерии ротоглотки локализованной формы (типичное течение)
Острое начало (или постепенное). Повышение температуры до 38-39°С, другие признаки интоксикации - головная боль, ломота в теле, познабливание
Е
сть
Исследование продолжается
Б оль в горле при глотании с первых часов болезни, в последующем увеличение подчелюстных лимфатических узлов
Есть
Исследование продолжается
Ограниченная гиперемия и отечность слизистой миндалин
Есть
И сследование продолжается
Налет на миндалинах к концу первых суток плотный, имеет гладкую поверхность, белый или серо-белый цвет, возвышается над поверхностью слизистой, с трудом снимается шпателем, после чего слизистая кровоточит
Есть
Ставится клинический диагноз: “дифтерия ротоглотки, локализованная форма”
Примечание. При задержке с началом специфической терапии возможно прогрессирование болезни и развитие токсической формы дифтерии
Алгоритм ранней диагностики дифтерии ротоглотки токсической формы (типичное течение)
Острое начало, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, повышение температуры до 39-40°С
И сследование продолжается
Сильная боль в горле при глотании с первого дня, затруднение при приеме пищи и воды
Исследование продолжается
Разлитая застойная, багрово-синюшная гиперемия слизистой миндалин и мягкого неба
Исследование продолжается
Д иффузный, быстро нарастающий отек слизистой с первого дня болезни распространяется на мягкое небо, дужки, язычок, резко отечные миндалины смыкаются
Исследование продолжается
Фибринозный налет на миндалинах в первые часы болезни тонкий, студенистый, паутинообразный, легкоудаляемый
Исследование продолжается
Формирование плотного налета на миндалинах к концу первого дня болезни. Налет распространяется за пределы миндалин на дужки, язычок. Не снимается шпателем
Исследование продолжается
Значительное увеличение всех шейных лимфатических узлов, их плотность и болезненность, тестообразная отечность подкожной клетчатки в подчелюстной области и области шеи
К онец исследования
Ставится клинический диагноз: “Дифтерия ротоглотки токсическая”
Примечание. Возможно развитие токсических форм дифтерии с односторонним поражением слизистой ротоглотки и отеком шейной клетчатки.
Признаки перехода в токсическую дифтерию могут появиться также при болезни, начавшейся постепенно как локализованная форма (при отсутствии специфического лечения).
Дифференциальный диагноз дифтерии ротоглотки локализованной формы
Заболевание |
Симптомы интоксикации |
Внешний вид |
Сроки появления тонзиллита |
Гиперемия слизистой миндалин |
Боль в горле |
Отек небных миндалин |
Налет (наложения) на небных миндалинах |
Болезненность пораженных лимфоузлов |
Изменения гемограммы |
Дифтерия ротоглотки - локализованная |
Умеренные: вялость, температура субфебрильная, иногда повышается до 38°-39°С |
Лицо бледное |
1-2-е сутки. Процесс чаще двусторонний |
Застойно-синюшная |
Умеренная, с первых часов болезни нарастает в течение суток |
Умеренный |
Налет. Формируется в первые часы болезни, к концу 1-х суток, пленчатый, выступает над поверхностью тканей, после снятия слизистая кровоточит |
Незначительный нейтрофильный лейкоцитоз |
|
Стрептококковая ангина |
Резко выражены: острое начало, слабость, ломота в теле, головная боль, Т0 – до 40°С |
Гиперемия лица, блеск глаз, иногда бледный носогубный треугольник |
Конец 1-х суток. Процесс чаще двусторонний |
Яркая |
Значительная, появляется к концу 1-х суток |
Умеренный |
Наложения гнойные (фолликулярные, лакунарные), не выступают над поверхностью тканей, легко снимаются |
Нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево |
|
Инфекционный мононуклеоз |
Слабо выражены, зависят от тяжести течения |
Лицо бледное, одутловатое. Дыхание через нос затруднено |
3-5-е сутки болезни. Процесс двусторонний |
Яркая |
Значительная |
Значительный |
Наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, могут иметь дифтеритический характер |
Лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары |
|
Ангина Симановского-Венсана |
Отсутствуют. Температура субфебрильная |
Обычный |
1-е сутки. Процесс односторонний |
Отсутствует |
Нет или умеренная |
Умеренный отек одной из миндалин |
Наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии обнажается кровоточащий дефект |
Небольшрй нейтрофильный лейкоцитоз |
|
Дифференциальный диагноз токсической дифтерии ротоглотки
Заболевание |
Развитие |
Боль в горле |
Гиперемия. Отек слизистой и шейной клетчатки |
Налет |
Реакция лимфоузлов при пальпации |
Другие особенности |
Дифтерия ротоглотки токсическая |
Острое бурное, Т° высокая до 40°С, озноб, головная боль, разбитость, тошнота |
Сильная с первых часов болезни, нарастает в течение суток |
Застойная гиперемия. Отек миндалин появляется в 1-е сутки, одно- или двусторонний, диффузного характера. Отек шейной клетчатки со 2-го дня болезни |
Формируется с первых часов болезни. Грязно-серый, плотный, спаян с подлежащей тканью, слизистая кровоточит при снятии налета |
Умеренная болезненность |
В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг |
Ангина, осложненная перитонзиллярным абсцессом |
Острое, может быть постепенное, Т° высокая, держится до вскрытия абсцесса |
Резко выражен тризм жевательной мускулатуры. Улучшение после вскрытия абсцесса |
Отек слизистой односторонний, локальное выбухание, флюктуация, нет отека шейной клетчатки |
Характерно соответствие налета и отека мягкого неба с одной стороны |
Резкая болезненность |
В анамнезе повторные ангины, хронический тонзиллит |
Эпидемический паротит |
Может быть острое и постепенное. Температура может быть нормальной |
Незначительная |
Отек шеи тестоватой консистенции, безболезненный |
Нет |
Болезненные |
Может быть вовлечение других органов (панкреатит, менингит, орхит) |
Некротическая ангина при остром лейкозе |
Острое, температура высокая |
Умеренная |
Неяркая гиперемия, отек слизистой глотки незначительный |
Нет |
Болезненные |
В терминальной стадии низкое количество лейкоцитов, может быть профузное кровотечение, кровоизлияния на коже, слизистых |
Дифференциальный диагноз дифтерии носа
Название заболевания |
Начало болезни |
Течение |
Температура |
Возраст |
Поражение одностороннее или двустороннее |
Характер отделяемого из носа |
Раздражение вокруг носа |
Дополни-тельные симптомы |
Дифтерия носа |
Чаще постепенное |
Чаще затяжное |
Чаще нормальная |
- Ранний, но может быть любой |
Сначала почти всегда одностороннее, потом присоединяется другая сторона |
Серозно- гнойное, часто с примесью сукровицы |
Почти всегда есть |
Иногда дифтерия другой локализации |
Ринит |
Чаще острое |
Чаще острое |
Чаще повышена |
Разный |
Двустороннее |
Серозно-гнойное |
Может быть |
Часто сочетается с кашлем |
Инородное тело |
Острое |
Чаще острое |
Нормальная |
Чаще от 2 до 5 лет |
Всегда одностороннее |
Гнойное, иногда с примесью крови |
Редко |
Нет |
Изменения сердца при дифтерии
Миокардит (тяжесть) |
Форма дифтерии |
Срок возникновения |
Продолжительность |
Клиника |
Активность ферментов (ЛДГ, КФК, ACT) |
ЭКГ |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Легкий |
При любой форме дифтерии, включая бактерионосительство |
Конец 2-й, начало 3-й недели |
1-1,5 месяца |
Ослабление и нечистота I тона на верхушке, умерененная тахикардия, повышение АД, непостоянный систолический шум на верхушке |
Не повышена |
Умеренная тахикардия (92-100). Снижение зубца Т и углубление зубца Т в динамике |
Средней тяжести |
Преимущественно при токсической дифтерии (сочетается с поражением почек и нервной системы) |
Конец 2-й, начало 3-й недели |
1-3 месяца (у лиц, страдающих алкоголизмом дольше) |
Слабость, неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, расширение границ сердца влево, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке. Различные нарушения ритма сердечных сокращений, снижение артериального давления |
Небольшое повышение активности |
Снижение вольтажа, особенно зубца Т, нарушение проводимости (неполная блокада ветвей атрио-вентрикулярного пучка или пучка Гиса, расширение желудочкового комплекса QRST), нарушение ритма – тахикардия до 140, предсердная и желудочковая экстрасистолия. Интервал S-Т приподнят или опущен. В динамике — углубление зубца Т |
Тяжелый |
Только у больных токсической дифтерией при запоздалом (после 5-го дня) специфическом лечении |
В конце 1-й, в течение 2-й недели болезни |
Более 3 месяцев. Изменение на ЭКГ держится до года |
Нарастающая бледность кожи, цианоз, слабость, головокружение, боль в сердце, одышка, быстрое диффузное расширение границ сердца, глухость тонов, нарушение ритма сердечных сокращений, который может меняться (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, бигеминия). Выслушиваются шумы, АД падает, пульс нитевидный, увеличивается, печень. Неблагоприятными диагностическими признаками являются тошнота, переходящая в рвоту, боль в животе, ритм галопа (или эмбриокардия). Возможна смерть от острой сердечной недостаточности |
Значительное повышение активности |
Резкое снижение вольтажа. Нарушение сократительной функции миокарда (QRST – плоский). Нарушение проводимости до полной поперечной блокады (удлинение интервала Р-Q, чередование комплекса QRST и зубца Р независимо друг от друга). Нарушение коронарного кровообращения (Т – глубокий, широкий) |