Теоретические учебные материалы Классификация дифтерии (с.Н. Розанов, 1944г.)

По характеру воспалительного процесса

По распространенности налетов

По выраженности токсического синдрома

Атипичная

(катаральная)

Типичная

(с фибринозным налетом)

-

1.Локализованная:

а) островчатая

б) пленчатая

2.Распространенная

-

Токсическая:

а) субтоксическая

б) токсическая I степени

в) токсическая II степени

г) токсическая III степени

д) гипертоксическая

Ангина (формы)

По этиологии

По локализации поражения

По характеру воспаления

По степени тяжести

Осложнения

Первичная,

Повторная

Стрептококковая:

• β-гемолитический гр. А (до 90%)

• β-гемолитический гр. С,G,F (2-8%)

Пневмококковая (редко)

Фузоспирохетозная (5-8%)

Стафилококковая(5-7%)

Hemophilus influenzae (редко)

Corynebacterium haemoliticus (редко)

Смешанной этиологии

Небных миндалин (в диагнозе не указывается)

• Язычных миндалин (ангина язычных миндалин)

• Боковых валиков глотки (ангина боковых валиков)

• Лимфоидная ткань гортани (гортанная ангина)

• Сочетание локализаций

Катаральная

Фолликулярная

Лакунарная

Некротическая

Легкая

Средней степени

Тяжелая

Острого периода:

• перитонзиллит;

• перитонзиллярный абсцесс;

• миокардит

Метатонзиллярные:

• ревматизм;

• инфекционно-аллергический миокардит;

• полиартрит;

• холецистохолангит;

• гломерулонефрит

Этапы действий

1

Алгоритм (последовательность) клинической оценки

2

Ориентировочные признаки (критерий контроля)

3

1.Жалобы и анамнез болезни

2. Собрать эпидемио-логический анамнез

3. Анамнез жизни

4. Провести клиничес-кое обследова-ние больного:

кожа,

слизистые ротоглотки, подкожная клетчатка

лимфоузлы

органы дыхания

органы кровообращения

органы пищеварения

органы мочевыделения

нервная система

5. Интерпрети-ровать результаты дополнительных методов исследования

У большинства больных патологический процесс локализуется в ротоглотке. Необходимо выявить жалобы на боль в горле при глотании, а также признаки интоксикации

Выяснить контакт с больными дифтерией, ангиной, ОРВИ, профессию, жилищные условия, образ жизни

Сведения о возрасте, злоупотребление алкоголем, место жительства. Наличие хронического тонзиллита

Осмотр кожи, слизистых ротоглотки, носа, глаз. Осмотр и пальпация шейной клетчатки

Осмотр всех групп лимфоузлов

Дать оценку характеру голоса, дыхания, проходимости носовых ходов при дыхании

Частота и характер пульса, тоны и границы сердца, АД

Осмотр, пальпация, перкуссия

Наблюдение за диурезом

Поражается двигательная и вегетативная нервная система

Общий анализ крови и мочи.

Результат бактериологического исследования. Серологический метод. ЭКГ

Характерно острое (а при токсической форме бурное) начало. Температура повышается до 38-40°С. Боль в горле возникает с первых часов болезни и нарастает в течение суток. При токсической дифтерии озноб, тошнота, боль в горле очень сильная, дисфагия. Очень быстро появляется отек слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи – больные отмечают увеличение размеров шеи.

Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. Механизм передачи – воздушно-капельный. Чаще заболевают работники детских учреждений, лица, живущие в общежитиях. Типично заболевание лиц, злоупотребляющих алкоголем (антигигиенический образ жизни).

Чаще всего заболевают лица двух возрастов: 18-25 лет (жители сельских местностей, призванные в армию, рабочие, строители), непривитые по различным причинам, и 35-50-летние люди, злоупотребляющие алкоголем.

Лицо бледное. Застойная гиперемия слизистой неба и глотки. Отек миндалин и налеты на них – ранние признаки болезни. Налет на миндалинах формируется уже в первые часы в виде прозрачной сетки, а к концу первых суток образуется плотный налет, который может переходить на соседние участки (небо, дужки, язычок). При токсических формах болезни отек слизистых имеет диффузный характер, быстро нарастает, приводит к смыканию миндалин.

Со второго дня болезни при токсической форме дифтерии появляется отек шейной клетчатки. Его выраженность может быть различной: до 1-й шейной складки – I степень токсической дифтерии, до ключицы – II, ниже ключицы – III. Образование налета объясняется местным действием токсина, вызывающего некроз эпителия, повышением проницаемости гистогематогенных барьеров, образованием богатого белком экссудата с выпадением фибрина на поверхности в виде фибринозного налета.

Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, адекватное степени поражении ротоглотки. При локализованной форме – небольшое увеличение тонзиллярных лимфоузлов, при распространенной форме – регионарные лимфоузлы более крупные, эластичные, болезненные. При токсической дифтерии увеличены все шейные лимфоузлы, выраженная болезненность при пальпации.

При дисфонической (I) стадии крупа возникает грубый лающий кашель и осиплость голоса. При стенотической (II стадия) – шумное дыхание, затруднение вдоха, втяжение межреберий, над- и подключичных ямок, голос осиплый или афония, кашель постепенно становится беззвучным. В III стадии (асфиктической) дыхание частое и поверхностное, аритмичное, но менее шумное, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки, развивается тотальный цианоз, нарушается сознание, судороги, смерть от асфиксии.

В силу отличия анатомии гортани у взрослых (по сравнению с гортанью детей), стеноз может наступить при отсутствии таких признаков, как лающий кашель.

Характерным осложнением токсической дифтерии является миокардит. Возникает боль в области сердца, глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, расширение границ, снижение АД, изредка экстрасистолия, одышка, изменения ЭКГ. Тяжелый миокардит развивается остро, нарастает с 7-8-го дня болезни. Прогностически неблагоприятны тошнота, рвота, боль в животе, ритм галопа, увеличение печени. При локализованной и субтоксической формах с 4-5-го дня болезни развивается картина поражения сердца с клиникой, характерной для миокардиодистрофии или легкого миокардита (в конце 2-ой – в начале 3-ей недели болезни). Ранние изменения на первой неделе болезни (тахикардия, гипертония), связаны с гиперфункцией коры надпочечников. Изменения со стороны сердца вызваны действием токсина, вегетативными и метаболическими изменениями в миокарде.

Патологии обычно нет. При тяжелом миокардите – тошнота, рвота, увеличение печени (признаки сердечной недостаточности).

Поражение почек регистрируется при токсической дифтерии в виде тубулоинтерстициального нефрита (иммунокомплексного генеза). Степень поражения почекколеблется от умеренной альбуминурии до развития олигурии с повышением мочевины, креатинина, остаточного азота и развитием почечной недостаточности. Эти явления держатся 7-8 дней и исчезают на фоне терапии.

Действие токсина сказывается прежде всего на черепно-мозговых нервах, близко расположенных к очагу инфекции (черепные нервы IX, X, III, VII, XII). Самое частое и раннее осложнение дифтерии ротоглотки, выявляемое в течение двух первых недель, паралич (парез) мягкого неба (IX- X пары) – носовой оттенок голоса, поперхивание при глотании, неподвижная небная занавеска. Паралич аккомодации (III) – неспособность различать предметы на близком расстоянии, при чтении буквы сливаются. Одновременно могут появиться косоглазие и птоз (VI и III). При крупе – паралич мышц гортани, что приводит к потере способности суживать голосовую щель, нарушению акта кашля. Голос и кашель беззвучные. При токсических формах развиваются поздние полирадикулоневриты (4-6-ая недели), периферические парезы со снижением тонуса мышц, исчезновением рефлексов, гипотрофия. При тяжелых полиневритах вовлекаются мышцы шеи, туловища, диафрагмы. Обусловлено действием токсина на миелиновую и шванновскую оболочки нервных стволов (демиелинизация), токсическим паренхиматозным невритом и аутоиммунными процессами (поздние параличи).

В гемограмме умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядеоный сдвиг. Анализ мочи – альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.

Посев слизи из рото- и носоглотки – рост токсигенной дифтерийной палочки через 24-48 часов.

Тип исследования

Метод

Материалы

Примечания

Бактериоскопическое

Микроскопия мазковых препаратов

Фибринозные налеты и пленки из ротоглотки и носа, слизь, отделяемое раны, слизистой оболочки глаз, ушей, половых органов

Позволяет в течение 30 мин идентифицировать ориентировочно возбудитель по морфологии клеток.

Забор материала осуществляют сухим стерильным тампоном. В условиях жаркого климата тампон смачивают 5%-ым раствором глицерина в физрастворе – рн 7,6. Тампон погружают в среду обогощения.

Бактериологическое

Фибринозные налеты и пленки из ротоглотки и носа, слизь, отделяемое раны, слизистой оболочки глаз, ушей, половых органов

По требованию врача выдают предварительные ответы на этапах исследования. Окончательный ответ может быть выдан через 48-72 часа.

Серологическое

РЛА

РНГА с дифтерийным токсином

РКА

ИФА

Кровь

Кровь

Кровь

Кровь

Позволяет обнаружить токсин в течение 1-2 часов с момента поступления материала

Исследуют парные сыворотки с интервалом 21-30 дн.